【病案介绍】
主诉
患者主因\"头痛20余天\"入院；
现病史
本次发病缘于20天余，患者无明显诱因出现头痛，伴阵发性头脑不清，无头晕，无恶心、呕吐数次，无心慌、胸闷，无发热，无肢体功能障碍，无二便失禁，当地未处理，上述症状持续存在无缓解，为求诊治急来我院，门诊收住院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
既往"糖尿病"病史10余年，平素口服药物治疗"二甲双胍片、格列苯脲片、格列美脲"，具体血糖控制不详；否认"糖尿病、冠心病"史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无药物、食物过敏史。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.6℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg
T:36.6℃ ,P:73次/分,R:19次/分,BP:150/90/mmhg。神志清楚，精神可，言语清晰流利，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律73次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski（-）。
辅助检查
颅脑CT示：1.双侧脑室额角旁腔隙性脑梗塞；2.老年性脑改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.2型糖尿病3.高血压2级（极高危）
鉴别诊断
脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规 Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，氧气吸入；治疗上给予静点"注射用奥扎格雷钠、注射用川芎嗪、银杏达莫注射液"抗血小板聚集、活血化瘀、改善冠脉循环及对症支持治疗，给予经颅磁**促进恢复；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.2型糖尿病3.高血压2级（极高危）
病例来源：爱爱医
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