摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧小脑出血破入第四脑室头晕、恶心、呕吐一例

发布人:

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-11-12 08:27

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"头晕、恶心、呕吐17小时"入院;

现病史

患者于入院前17小时无明显诱因出现头晕,视物旋转,不能直立行走,无双眼黑矇,无耳鸣,伴恶心、呕吐,呈非喷射状,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物质,无言语蹇涩,无四肢无力症状,无头痛,无发热,无心慌、胸闷,无汗出,无二便失禁。在当地诊所测血压为150/90mmHg,给予口服药物治疗,具体提供不详,效果不佳,头晕持续存在,伴有呕吐共计4次,不能进食,求治***。现症见:神志清楚,精神极差,头晕,视物旋转,伴恶心、呕吐,呈非喷射状,呕吐物为胃内容物,舌体胖大,有齿痕、瘀斑,苔薄黄,脉弦有力。患者自发病以来,神志清楚,精神极差,未进食水,睡眠差,无二便失禁。

既往史

既往1年前患"脑梗塞",当时在当地诊所输液治疗,未留后遗症;否认"冠心病、糖尿病"病史,否认"肝炎、结核"传染病病史,无重大手术及外伤史,无输血史,无药、食物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.5℃,P:71次/分,R:19次/分,BP:210/120mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:19次/分,BP:210/120/mmhg。神志清楚,精神极差,体质偏瘦,呼吸稍促,言语流利,舌体胖大,有齿痕、瘀斑,苔薄黄,脉弦有力。轮椅推入病房,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,伸舌居中,颈软无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律71次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢轻度水肿。右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-)。

辅助检查

颅脑CT示:左侧小脑出血并破入第四脑室;多发腔隙性脑梗塞。脑白质变性 心电图示:窦性心律,电轴左偏;

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血 2.脑梗塞 3.高血压3级(极高危)

鉴别诊断

①脑瘤:多有慢性头痛,有慢性进行性颅内压增高症状,头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理,病危,吸氧,绝对卧床,综合心电监护,低盐低脂饮食;治疗上给予肌注"苯海拉明、胃复安",静点"甘露醇,脑复康,清开灵,奥美拉唑"等药物以控制血压,降低颅内压,营养脑细胞、醒脑,保护胃黏膜,及对症支持治疗,密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑出血 2.脑梗塞 3.高血压3级(极高危)

【分析总结】


脑出血治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能;该患者通过CT检查确诊,考虑为高血压引起的脑出血,急性期要通过药物治疗要维持生命体征平稳,7天后进行康复锻炼治疗,以帮助肢体恢复。

病例来源:爱爱医

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