【病案介绍】
主诉
患者主因\\\\\\\"饮食水呛咳伴言语不清5天\\\\\\\"入院；
现病史
患者于入院前5天无明显诱因突然出现饮食水呛咳，伴言语不清，左下肢无力，无头痛、头晕，无意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无腹痛、腹泻，无二便失禁，在家未特殊处理，今为求进一步诊治急来我院，现症见：饮食水呛咳，言语不清，左下肢无力，舌红，苔薄黄，脉弦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食尚可，睡眠尚可，大便干，小便正常。
既往史
既往"2型糖尿病"病史多年，平素口服药物治疗(具体用药及剂量不详)，近期血糖控制情况不详；"脑梗塞"病史3个月余，治疗后未遗留明显后遗症；"冠心病"病史3个月余；否认"脑出血"病史，否认"肝炎、结核"等传染病病史。否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:19次/分,BP:120/80/mmhg。神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律75次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
颅脑MRI示：符合桥脑急性期梗塞MRI表现，左侧侧脑室亚急性期梗塞MRI表现；脑多发梗死灶、软化灶；符合脑动脉硬化MRI表现；右侧大脑后动脉P2段、基底动脉局限性血流信号减弱。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血
鉴别诊断
脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪人，氧气吸入；治疗上给予"阿卡波糖片、二甲双胍肠溶片、格列齐特片、硫酸氢氯比格雷片、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、吡拉西坦片"，静点"注射用奥扎格雷钠、香丹注射液、依达拉奉注射液、注射用奥美拉唑钠、甘露醇注射液"等以抗血小板聚集、改善脑循环，营养脑细胞、抑酸、降颅内压及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血
病例来源：爱爱医
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