摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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自发性气胸一列

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-11-10 02:19

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病例摘要

【基本信息】男,36岁,居民

【病案介绍】

主诉

剧烈咳嗽后气短3小时

现病史

约3小时前,患者吸入粉尘后出现打喷嚏,剧烈咳嗽等症状,咳嗽后出现进行性呼吸困难,当时无外伤,无发热,咳痰等症状。为诊治来我院就诊,门诊行胸部CT检查示:左侧气胸。随以“自发性气胸”收住院。发病以来未进食、未解二便、体重无明显变化。

既往史

既往有支气管扩张病史8年余。

查体

T:36.4℃,P:68次/分,R:22次/分,BP:130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,步入病房,自动迫**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,左肺呼吸音低,右肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常。生理反射存在,病历反射阴性。

辅助检查

胸部CT示:左侧气胸。

【诊治过程】

初步诊断

自发性气胸

鉴别诊断

血胸:一般由外伤等导致胸腔出血,压迫肺组织导致呼吸困难。查体可见肺下界上移,胸片检查可以发现胸腔积液。胸腔抽吸引流可发现血液。

诊治经过

入院后给予吸氧,完善各项检查,局麻下行左锁骨中线第二肋间胸腔闭式引流术,术后给予止血,抗感染,止咳,化痰,复查胸片显示胸腔气体明显减少,鼓励患者吹气球,定期复查胸片。两周后,胸腔气体基本消失,拔出闭式引流管

诊断结果

自发性气胸

【分析总结】


自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的肺大泡、细微气肿疱自行破裂,使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。此患者有支扩病史,剧咳后发病,结合胸部CT检查:左侧气胸,纵膈明显右移。

病例来源:爱爱医

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