陈旧性大面积脑梗死合并颈动脉狭窄
赵渊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-08 11:03
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【病案介绍】
主诉
间断左侧肢体无力7年，加重2天
现病史
患者于7年前无明显诱因出现昏迷，曾在当地医院诊断为"急性脑梗死"后，予以住院治疗，具体治疗方案不详，出院后留有左侧肢体无力后遗症；近2天来患者自觉口唇向右歪斜，左上肢无力症状加重，无呛咳等症状，无头痛，头晕症状，夜间睡眠一般，为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症 颈动脉狭窄，高脂血症”收入院，自发病以来，患者精神一般，食欲一般，大小便正常。
既往史
既往有“脑梗死、高脂血症”病史，间断口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药，无系统治疗及定期复查。否认有“糖尿病、高血压、冠心病”病史；否认有肝炎、结核等传染病病史；否认有外伤及输血史；否认有药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇向右歪斜，伸舌偏右，双肺呼吸音清，无干湿啰音及痰鸣音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左侧上肢体肌力4级，肌张力不高，左下肢肌力正常，右侧肢体肌力及肌张未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
核磁共振检查提示：右侧颞叶、放射冠软化灶伴胶质增生、继发局限性脑萎缩，请结合病史；2、枕大池扩大；3、鼻窦炎，双侧上颌窦粘膜下囊肿。
颈部血管彩超提示：右侧颈总动脉斑块形成（颈动脉狭窄）
【诊治过程】
初步诊断
陈旧性大面积脑梗死合并颈动脉狭窄
鉴别诊断
1、颈椎病：患者病情较长，除头晕及上肢麻木症状外，可伴有颈肩部疼痛等神经根症状，经颅多普勒检查多无明显异常，经症状、体征及辅助检查可鉴别。
2、短暂性脑缺血发作：患者多为突发头痛、头晕及偏瘫等症状，但症状短时间内可自行缓解并消失，不超过24小时，经症状、病史及体征可鉴别。
3、急性脑出血：患者多因急性头痛、头晕伴神经系统损伤症状，血压可持续增高，如不经积极治疗，症状会持续性加重，甚至出现昏迷等症状危机生命，查体可见肌张力增高等上运动神经元损伤体征，经颅多普勒或CT检查可见出血提示，经病史、症状、体征及辅助检查可鉴别。
诊治经过
1、积极完善各项检查，明确诊断。
2、戒烟戒酒，低钠低脂饮食，
3、改善脑动脉循环、营养脑神经；
4、抗血小板、稳定斑块、中药调理；
诊断结果
。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇向右歪斜，伸舌偏右，双肺呼吸音清，无干湿啰音及痰鸣音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左侧上肢体肌力4级，肌张力不高，左下肢肌力正常，右侧肢体肌力及肌张未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
【分析总结】
。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇向右歪斜，伸舌偏右，双肺呼吸音清，无干湿啰音及痰鸣音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左侧上肢体肌力4级，肌张力不高，左下肢肌力正常，右侧肢体肌力及肌张未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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