胆总管结石合并急性胆管炎
发布人：
赵渊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-07-16 10:12
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【病案介绍】
主诉
右上腹部疼痛，伴寒颤、黄疸2日
现病史
患者于一年前曾因“胆囊结石”于当地医院行胆囊切除术后，术后2月出现右上腹部疼痛伴黄疸，发热，遂于上级医院就诊，经诊断为胆总管结石合并胆管炎后，行ERCP取石，术后恢复良好，此次发作于2日前，无明显诱因，突发右上腹部疼痛，伴寒颤发热，出现黄疸，无腹泻，无意识障碍，今早来我院就诊，门诊以“胆总管结石合并感染；肝损害；脾大待查？”收入院，自发病以来，患者精神一般，食欲差，大便色黑，小便色黄重。
既往史
既往有胆结石手术史；胆总管结石取出术等病史，无输血史。否认有“脑梗塞、高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认有肝炎、结核等传染病病史；外伤及输血史不详；否认有药物及食物过敏史。
查体
T：38.8℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
T:38.8℃ ,P:105次/分,R:20次/分,BP:100/60/mmhg。神志清楚，言语流利，面色发黄，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊均正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右侧上腹部按压痛，无反跳痛，莫非氏征阴性，腹软，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
腹部彩超示：肝内外胆管扩张，肝总管内结石梗阻可能，建议进一步检查；肝实质弥漫性损害；脾大（结果来自：三门峡市医院2018-10-28）；
血细胞分析提示：WBS12.1*109/L；中性粒细胞百分比 88% 血红蛋白104g/L；
肝功能检查结果提示：血清总胆红素66.29 umol/l 直接胆红素 55.83 umol/l
尿常规结果提示：尿胆红素 1+ 尿胆原 1+
【诊治过程】
初步诊断
胆总管结石合并急性胆管炎
鉴别诊断
1.传染性肝炎 患者有传染的接触史，症状主要以全身乏力，食欲不振等，右上腹部可有胀痛，无绞痛，一般无明显白细胞之增高，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退。
2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，通常亦无寒颤发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。
3.胰头癌 患者年龄一般较大，多在50岁以上，先出现黄疸而后方伴有腹痛，黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性，腹痛多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，通常多无感染症状，体温和白细胞将始终正常，病程晚期常有消瘦和恶病质表现。
诊治经过
1、积极完善各项检查，明确诊断。
2、消炎、退黄、扩张胆总管、保肝等；
3、监测生命体征，退热、中药排石治疗，必要时手术治疗等；密切观察病情变化。
诊断结果
。发育正常，神志清楚，言语流利，双侧胸廓对称，肋间隙不增宽，未及胸膜摩擦感，双肺布满哮鸣音，双肺底可闻及细湿啰音，心律91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出。
【分析总结】
患者既往有胆囊结石，术后继发胆总管结石，经ercp十二指肠镜取出结石后复发，患者心理对手术和内镜治疗有明显抵触，遂现予以抗感染，排石等保守治疗，经保守治疗后，患者腹痛明显减轻，体温逐渐下降，5日后复查超声，胆总管结石排出，患者黄疸逐渐消退，病情恢复良好。
病例来源：爱爱医
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