摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆总管结石合并急性胆管炎

赵渊外科-普通外科 医师

更新时间:2019-07-16 10:12

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病例摘要

【基本信息】女,55岁,农民

【病案介绍】

主诉

右上腹部疼痛,伴寒颤、黄疸2日

现病史

患者于一年前曾因“胆囊结石”于当地医院行胆囊切除术后,术后2月出现右上腹部疼痛伴黄疸,发热,遂于上级医院就诊,经诊断为胆总管结石合并胆管炎后,行ERCP取石,术后恢复良好,此次发作于2日前,无明显诱因,突发右上腹部疼痛,伴寒颤发热,出现黄疸,无腹泻,无意识障碍,今早来我院就诊,门诊以“胆总管结石合并感染;肝损害;脾大待查?”收入院,自发病以来,患者精神一般,食欲差,大便色黑,小便色黄重。

既往史

既往有胆结石手术史;胆总管结石取出术等病史,无输血史。否认有“脑梗塞、高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认有肝炎、结核等传染病病史;外伤及输血史不详;否认有药物及食物过敏史。

查体

T:38.8℃,P:105次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg
T:38.8℃ ,P:105次/分,R:20次/分,BP:100/60/mmhg。神志清楚,言语流利,面色发黄,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺听诊均正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,右侧上腹部按压痛,无反跳痛,莫非氏征阴性,腹软,肝脾肋下未及,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

腹部彩超示:肝内外胆管扩张,肝总管内结石梗阻可能,建议进一步检查;肝实质弥漫性损害;脾大(结果来自:三门峡市医院2018-10-28); 血细胞分析提示:WBS12.1*109/L;中性粒细胞百分比 88% 血红蛋白104g/L; 肝功能检查结果提示:血清总胆红素66.29 umol/l 直接胆红素 55.83 umol/l 尿常规结果提示:尿胆红素 1+ 尿胆原 1+

【诊治过程】

初步诊断

胆总管结石合并急性胆管炎

鉴别诊断

1.传染性肝炎 患者有传染的接触史,症状主要以全身乏力,食欲不振等,右上腹部可有胀痛,无绞痛,一般无明显白细胞之增高,而淋巴细胞常有增加,肝功能试验在病变初期即有明显减退。 2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻,多在30岁以下,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感,发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫,黄疸一般多不明显,通常亦无寒颤发热,腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 3.胰头癌 患者年龄一般较大,多在50岁以上,先出现黄疸而后方伴有腹痛,黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现,其粪始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性,腹痛多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉,通常多无感染症状,体温和白细胞将始终正常,病程晚期常有消瘦和恶病质表现。

诊治经过

1、积极完善各项检查,明确诊断。 2、消炎、退黄、扩张胆总管、保肝等; 3、监测生命体征,退热、中药排石治疗,必要时手术治疗等;密切观察病情变化。

诊断结果

。发育正常,神志清楚,言语流利,双侧胸廓对称,肋间隙不增宽,未及胸膜摩擦感,双肺布满哮鸣音,双肺底可闻及细湿啰音,心律91次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,生理反射存在,病理反射未引出。

【分析总结】


患者既往有胆囊结石,术后继发胆总管结石,经ercp十二指肠镜取出结石后复发,患者心理对手术和内镜治疗有明显抵触,遂现予以抗感染,排石等保守治疗,经保守治疗后,患者腹痛明显减轻,体温逐渐下降,5日后复查超声,胆总管结石排出,患者黄疸逐渐消退,病情恢复良好。

病例来源:爱爱医

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