主诉

大便有物脱出半年，加重1天

现病史

患者自诉半年前无明显诱因出现**部便后有物突出，不能自行还纳，偶尔大便带血，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒颤等不适，于昨日开始自感症状加重，为求进一步治疗，来我院就诊 。门诊以"混合痔"收住入院。患者平素小便正常，精神、饮食、睡眠均可，体力、体重无明显改变。

既往史

否认有药物过敏史，无高血压、心脏病、糖尿病病史，有"肾结石"病史及体外碎石术史。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：137/70mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:137/70/mmhg。步入病房，发育正常，营养中等，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，颈软，心肺未闻及明显异常阳性体征。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。KC位：**外可见一圈肿物脱出，肿胀明显，色暗，因肿物肿胀明显不能行**镜检查。脊柱四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

辅助检查: 主动脉彩超：可显段声像图未见明显异常。双下肢彩超：可显示段内中膜稍增厚。双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块。心脏彩超：三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。胸片未见明显异常。 全血细胞计数+五分类:白细胞 6.8*10^9/L、红细胞 4.01*10^12/L↓、血红蛋白 141 g/L、血小板 225*10^9/L、红细胞压积 42.0 %、中性细胞比率 65.1 %。(2018-11-01)尿常规检查:潜血 2+ 80 Cel/uL cell/uL异常、白细胞 1+ 70 Cel/uL cell/uL异常、镜检红细胞 19 /uL↑、镜检白细胞 452 /uL↑。(2018-11-01)心梗三项:肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 30.0 ng/ml、肌酸激酶 2.53 ng/ml。(2018-11-01)肝肾脂糖电解质:谷草转氨酶 21 U/L、谷丙转氨酶 10 U/L、总蛋白 57.6 g/L↓、白蛋白 36.3 g/L↓、尿素 7.8 mmol/L↑、肌酐 61.3 umol/L、尿酸 224 umol/L、C-反应蛋白(CRP) 6.5 mg/L↑。(2018-11-01)凝血全套:D-二聚体 0.12 mg/L、凝血酶原时间 10.10 sec、国际标准化比值 0.83 、活化部分凝血活酶时间 35.70 sec、纤维蛋白原 3.40 g/L、凝血酶时间 15.50 sec。(2018-11-01)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 64.62 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 0.11 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.53 NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.11 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO。

初步诊断

混合痔

鉴别诊断

直肠脱垂，**口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

诊治经过

1.完善相关检查，2.行抗炎及对症，3.择期手术。 术前访视：老年男性患者，体重49kg，混合痔并感染，EKG示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，边缘心电图。既往体健，ASA1-2级，无麻醉禁忌症，拟行椎管内麻醉。 在椎管内麻醉加镇静下行外剥内扎术，术中平顺，术毕PCEA返回病房接班。

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。