急诊肝癌破裂出血患者的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 09:03
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【病案介绍】
主诉
突发上腹部疼痛2小时余
现病史
患者于今天上午无明显诱因突发上腹部疼痛不适，伴有心慌及气促，感头昏，无胸闷及呼吸困难，无腹泻，以左侧腹部为重，未作特殊处理，现感腹部疼痛逐渐加重，急由120以"腹痛待查"收住院。受伤以来，患者精神差，未进食，未入睡，大便失禁，无小便。
既往史
既往有***史，有丙肝病史多年，未经正规治疗。否认糖尿病、高血压病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病史
查体
T：36.2℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：107/91mmHg
T:36.2℃ ,P:64次/分,R:16次/分,BP:107/91/mmhg。神志淡漠，急性痛苦病容，贫血貌，平车推入病房。两瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸壁无压痛，无骨擦感，胸骨压痛阴性，双肺呼吸音清晰，心律齐。腹膨隆，肝脾肋下未及，全腹部明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音可，双肾区无叩痛，腹穿抽出约5ml不凝固血液。脊柱四肢无畸形，无明显功能障碍。
辅助检查
2018-11-02我院就诊CT平扫示肝胃间隙肿瘤性病变，腹腔大量积液，肝硬化。全血细胞计数+五分类:白细胞 13.3 10^9/L↑、红细胞 2.65 10^12/L↓、血红蛋白 91 g/L↓、血小板 41 10^9/L↓、红细胞压积 27.2 %↓、血小板压积 0.05 %↓、红细胞平均体积 102.3 fL↑、平均血红蛋白浓度 335 g/L、中性细胞比率 79.9 %↑、淋巴细胞比率 14.1 %↓、嗜酸性粒细胞比率 0.1 %↓、中性细胞数 10.6 10^9/L↑、单核细胞数 0.8 10^9/L↑、红细胞分布宽度 71.0 fL↑、红细胞变异系数 19.8 %↑、大血小板数目 15 10^9/L↓，(2018-11-02)凝血全套:D-二聚体 1.58 mg/L↑、凝血酶原时间 18.90 sec↑、国际标准化比值 1.61 ↑、纤维蛋白原 1.60 g/L↓、凝血酶时间 23.70 sec↑
【诊治过程】
初步诊断
1腹痛待查：肝脏肿瘤破裂出血 2失血性休克 3丙肝 肝硬化
鉴别诊断
1应注意与液气胸相鉴别。伤后有胸闷、胸痛、呼吸困难，呼吸音减弱或消失，全胸片可确诊，本病人暂不考虑。2与外伤性脾破裂鉴别。外伤性脾破裂患者有外伤病史，彩超及CT检查可发现脾脏被膜不完整，可资鉴别。
诊治经过
1、完善术前必要检查，作好术前准备工作。 2、向家属交代病情。3、请示上级医师，急诊行剖腹探查术。
术前访视：急诊入室男性患者，肝癌破裂出血，既往丙肝肝硬化病史30余年，出血较多，拟在全麻下边抗休克边手术。
麻醉经过：
上肢周围静脉开放后常规监测，气管插管加静吸复合全麻，桡动脉穿刺测压（IBP），右颈内静脉穿刺输液，术中保持平均动脉压80毫米汞柱以上，吸入七氟烷及静脉泵注**丙泊酚维持麻醉，术中出血约4000ml。术中输同型红细胞4.5U,同型血浆300ml,行肝叶切除术。术后病人入外科ICU监护、治疗。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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