主诉

女性,53岁岁,职员
肛内肿物脱出伴疼痛不适2天

现病史

患者2天前因腹泻出现肛内肿物脱出伴疼痛不适，脱出肿物无法回纳，大便时滴鲜血，量较多，无发热、恶寒症状，当时未治疗，后症状持续不减，为求系统治疗，特来我院就诊，门诊诊为“环状混合痔、肛周脓肿”，收住院。现证见：肛内肿物脱出伴疼痛不适，脱出肿物无法回纳，大便时滴鲜血，量较多，无腹痛腹胀，小便调，纳眠可。

既往史

否认高血压病史，否认糖尿病史，否认脑梗塞史，否认冠心病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：124/84mmHg
一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律82次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。**及外生殖器：**异常见专科情况，外生殖器未见明显异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科检查：右侧卧位，肛周皮肤隆起，可见痔核脱出**外，以左后位脱出较为严重，伴有痔核粘膜糜烂，脱出痔核触痛明显，质硬，左后位脱出痔核可见肛隐窝凹陷伴有局部组织坏死，将脱出痔核回纳肛内，直肠指检可触及左后位痔区粘膜下硬块，压痛明显，直肠末端可及范围内未及其他明显肿块，退指指套轻度血染，色淡红，肛镜示痔区粘膜饱满隆起伴糜烂。

辅助检查

血常规：白细胞:9.56×10^9/L,↑;中性粒细胞绝对值:7.59×10^9/L,↑;淋巴细胞绝对值1.60×10^9/L;中性粒细胞百分比79.5%↑;单核细胞绝对值:1.22×10^9/L,↑红细胞4.42×10^12/L；血红蛋白126g/L;血小板258×10^9/L。 新型冠状病毒肺炎双抗检查：2019-nCoV IgM阴性、2019-nCoV IgG 阴性。

初步诊断

1.环状混合痔2.肛周脓肿

诊断依据

1.53岁，女，肛内肿物脱出伴疼痛不适2天 

2.否认高血压病史，否认糖尿病史，否认脑梗塞史，否认冠心病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。 

3.入院证见：肛内肿物脱出伴疼痛不适，脱出肿物无法回纳，大便时滴鲜血，量较多，无腹痛腹胀，小便调，纳眠可。 

4.专科检查：右侧卧位，肛周皮肤隆起，可见痔核脱出肛门外，以左后位脱出较为严重，伴有痔核粘膜糜烂，脱出痔核触痛明显，质硬，左后位脱出痔核可见肛隐窝凹陷伴有局部组织坏死，将脱出痔核回纳肛内，直肠指检可触及左后位痔区粘膜下硬块，压痛明显，直肠末端可及范围内未及其他明显肿块，退指指套轻度血染，色淡红，肛镜示痔区粘膜饱满隆起伴糜烂。

鉴别诊断

直肠脱垂：已有肛内肿物脱出，但脱出肿物多为直肠粘膜层或肠壁全层脱出，脱出物呈宝塔形，粘膜皱襞呈环形排列，可资鉴别。

诊治经过

麻醉方式：局部浸润麻醉 手术名称：环状混合痔切除+肛周脓肿一次性根治术 手术经过：术中患者取右侧卧位，常规消毒肛周皮肤，局部浸润麻醉成功后，消毒肛内及直肠下端，扩肛，**再次指检，肛内痔区左后位可及肿块，肛镜探查到左后位肿块处肛隐窝，用弯钳于肛隐窝处探查，发现粘膜下一脓腔，脓腔内有大量细沙样粪水自肛隐窝处流出，在探针指引下切开脓腔，彻底打开脓腔，见粪水污染，脓腔壁可见腐烂组织，充分搔刮脓腔腐烂组织，切除脓腔壁腐烂组织送病理，连同切口两侧痔区粘膜一并结扎，碘伏棉球消毒脓腔后用甲硝唑氯化钠注射液反复冲洗脓腔，将切口向外延伸，方便引流，肛镜检查发现左中位一肛隐窝，探针探查该肛隐窝，发现向后延伸至左后位脓腔处，切开该肛隐窝，与后卫切口保留1cm皮桥保护肛管皮肤，两切口与4股7号丝线挂线，方便引流，于**外1、11点位皮肤隆起处各做放射状切口，剥离至齿线上0.2cm处，与内痔部分一并结扎，剪去残端，修建创缘，充分止血，吲哚美辛栓纳肛，无菌油纱填塞创面，无菌纱布包扎固定，手术顺利，安返病房。

诊断结果

1.环状混合痔 2.肛周脓肿

痔疮疾病是肛周常见疾病的高发疾病，肛周脓肿属于肛周感染性疾病，两个疾病都属于肛周常见疾病，但是像本例疾病，患者痔疮较重，属于环状混合痔，伴有内痔脱出，肛周脓肿脓腔长在脱出内痔粘膜下病例比较少见，临床初诊时容易漏诊肛周脓肿诊断。这就要求在问诊及查体时需要仔细检查，用心触诊，并结合辅助检查进行综合判断。该患者单纯在脱出形态来看，很容易误判为痔疮，容易造成肛周脓肿漏诊，但是患者发病主要是由于腹泻导致，专科检查时发现肛隐窝凹陷明显，查血常规发现血象升高，这就需要我们在专科检查时考虑肛周脓肿的可能性，再就是在手术过程中也要再次进行专科检查，以免漏诊造成手术失败，给患者造成不必要的痛苦。