【病案介绍】
主诉
流产后3个月**不规则淋漓见血3个月
现病史
14岁月经初潮,平素月经规则,4天/30天,无腹痛,月经量可,3年前出现月经不规则,5天/15-28天不等,轻微腹痛,月经量可,于当地做妇科超声
提示:子宫腺肌病伴腺肌瘤,未行治疗,于2018-1-15(-),月经来潮,随后停经30天查尿妊娠试验阳性,停经40天做妇科超声提示:宫内早孕,孕2个月出现**见血,于当地医院保胎治疗(具体用药不详),病情未见好转,**见血增多,随行清宫术,清宫术后半月复查超声提示宫腔内强回声团块,于当地医院行二次清宫,清宫术后**淋漓见血10天左右给予肌肉注射缩宫素治疗未见好转,随来我院查妇科超声提示:子宫腺肌症合并腺肌瘤?宫腔内不均匀回声团块宫颈多发那囊左侧卵巢冠囊肿右侧附件未见明显异常。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
既往史
既往体健;否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认冠心病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。孕2产1流1,12年前剖宫产娩一女婴,存活至今。
查体
T：36.7℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.7℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律82次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:已婚末产外阴,**通畅,子宫稍大于正常,宫颈稍肥大,无触痛,无异味,无接触性出血,宫体前位,活动可,双侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
妇科超声提示:子宫后位,大小约57X65X43mm,轮廓清,肌层回声增粗,后壁可见大小约33X27m的中等回声团块,边界欠清。宫腔内可见大小约23X5m的不均匀回声团块,边界欠清,内可见强回声及液性暗区,CDFI:其内未见明显血流信号。宫颈处可见多个液性暗区,有壁,其一大小约4X2mm左侧卵巢旁可见大小约11Ⅺ1-mn的液性暗区,有壁。超声提示:子宫腺肌症合并腺肌瘤?宫腔内不均匀回声团块宫颈多发那囊左侧卵巢冠囊肿右侧附件未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.胚物残留?2.子宫腺肌症伴腺肌瘤3.瘢痕子宫
鉴别诊断
(1)子宫内膜癌:病人无不规则**见血,无糖尿病等诱发内膜癌高危病史,但仍需术后病理确诊(2)子宫粘膜下肌瘤:需术中探查宫腔內情况,送病理等待病理结果回报后再做诊断。
诊治经过
在静脉麻醉下行宫腔镜检查术+诊刮术+宫腔粘连分解术,术中见宫颈管粘膜正常,宫腔前后壁中部粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑,子宫后壁内膜突起明显,未见异性血管,瓷白色。宫腔内未见可疑胚物,两侧输卵管开口可见。故行宫腔镜检查术+诊刮术+宫腔粘连分解术,手术顺利,术中诊断:1.宫腔粘连2.子宫腺肌症伴腺肌瘤3.癜痕子宫,术后一天静点抗生素及缩宫素,患者要求出院,办理出院。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
全部评论
这个病历描述的是难免流产后清宫有残留物啊，宫腔镜治疗又是宫腔粘连了，没有残留物？