外伤后头晕头痛伴左肩部疼痛左肩锁关节脱位一例
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-11-07 11:32
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【病案介绍】
主诉
外伤后头晕头痛伴左肩部疼痛3小时余
现病史
患者自诉约3小时前被他人打伤，伤后头晕头痛，左肩部疼痛，不伴昏迷、恶心呕吐，遂拨打120送至我院急诊，摄CT示：颅脑、颅底、上腹部平扫未见明确异常；肺纹理增多。左肩DR：左肩锁关节脱位可疑。患者为进一步治疗，急诊拟"头部外伤左肩锁关节脱位"收入院。病程中患者无意识障碍，抽搐，大小便失禁等，饮食、睡眠一般
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：128/70mmHg
T:36.4℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:128/70/mmhg。发育正常，营养中等，神情语利，被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况：神清，精神可，头枕部稍肿胀，压痛明显，颈软，无抵抗；左肩部稍肿胀，压痛明显，无活动障碍，可及稍许弹性固定；腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛，余肢体未见明显异常。
辅助检查
CT：颅脑、颅底、上腹部平扫未见明确异常；肺纹理增多。DR：左肩锁关节脱位可疑。
【诊治过程】
初步诊断
1、头部外伤 2、左肩锁关节脱位3、左肩外伤4、身体多处软组织损伤
鉴别诊断
与骨折相鉴别，骨折局部有肿胀、疼痛，异常活动及骨擦感，X线片示骨质异常。本患者神清，精神可，头枕部稍肿胀，压痛明显，颈软，无抵抗；左肩部稍肿胀，压痛明显，无活动障碍，可及稍许弹性固定；腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛，余肢体未见明显异常。CT：颅脑、颅底、上腹部平扫未见明确异常；肺纹理增多。DR：左肩锁关节脱位可疑。容易于单纯软组织损伤鉴别。
诊治经过
抗炎预防感染、活血化瘀、营养脑神经及三角巾固定左肩锁关节等治疗后好转出院。
诊断结果
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
病例来源：爱爱医
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建议查体有明显压琴键感，双上肢同等负重下照双侧肩关节正位片对比，肩锁关节脱位在2度以上建议切开复位锁骨钩钢板内固定，8个月左右取出，保守治疗有锁骨远端继续上翘的可能。
肩锁关节半脱位可以采取保守治疗，三角巾悬吊是最简便的治疗方法，如果锁骨肩峰端仍有轻度翘起，复位后闭合穿针固定。