【病案介绍】
主诉
阵发性头痛伴口角歪斜2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头痛,导发性,持续时间不等,不伴头晕,头脑反应迟钝,口角向左侧歪斜,伸舌右偏,肢体活动可,无流涎、无饮食呛咳,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,2天来未诊治,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:脑萎缩右侧基底节区及左侧枕顶叶软化灶。以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
糖尿病病史30年,近10年“皮下注射胰岛素”治疗,一般情况可;冠心病病史5年,高血压病史3年,血压170/90mmhg,平时口服“尼群地平、卡托普利”等治疗,般情况可,否认其他病史
查体
T：36.9℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：153/75mmHg
T:36.9℃ ,P:76次/分,R:17次/分,BP:153/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,反应迟钝,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。右足第一趾掌侧一约0.5cm×0.5cm溃疡。神经系统:意识清楚,言语可,反应迟钝,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角向左侧歪斜,伸舌右偏,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑萎缩右侧基底节区及左侧枕顶叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病糖尿病足;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压2级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
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