【病案介绍】
主诉
活动后气短3年,加重伴周身水肿20天入院
现病史
入院前3年,出现活动后气短,休息后减轻,伴夜间阵发性呼吸困难,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。曾就诊于我院,诊断为“扩张型心肌病”,给予静点药物治疗,症状缓解后出院。近20天来,患者气短症状较前加重,伴周身水肿,患者为进一步治疗来我院就诊。查心脏彩超示:全心增大室间隔与左室后壁呈同向运动右室流出道增宽各室壁运动减弱肺动脉高压三尖瓣大量返流。心电图示:窦性心律心律82次分,广泛ST改变。以“扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅲ级”收入院。患者自发病来,精神如常,食欲较差,睡眠较差。二便如常。
既往史
既往高血压史1年;否认糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：178/124mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:178/124/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及湿啰音。心脏浊音界向两侧扩大,心律82次/分,节律规整,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹钦,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无扣痛,双下肢重度指凹性水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
心脏彩超示:全心增大室间隔与左室后壁呈同向运动右室流出道增宽各室壁运动减弱肺动脉高压三尖瓣大量返流。心电图示:窦性心律心律82次/分,广泛ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压3级
鉴别诊断
脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤颤等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗塞,导致脑水肿及颅内压增高,常伴痫性发作。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、心肌酶、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压3级
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