【病案介绍】
主诉
阵发性右侧肢体无力伴言语不利1天入院
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利,呈阵发性,约10余分钟好转,觉头沉,无头痛、头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,今为进步诊治而来我院,头颅磁共振示:脑干、左侧基底节区腔隙性梗塞及软化灶。以“脑梗塞”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史20年,最高达“190/100mmhg”口服“硝苯地平缓释片、寿比山”等药物治疗,近1个月血压控制欠佳,下午血压高;无糖尿病及冠心病病史。
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：19次/分，BP：169/80mmHg
T:36.5℃ ,P:59次/分,R:19次/分,BP:169/80/mmhg。发育正常,营养丰富,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律59次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:脑干、左侧基底节区腔隙性梗塞及软化灶;
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、疏血通、丹参冻干依达拉奉、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压3级(极高危)。
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