【病案介绍】
主诉
气短5天入院。
现病史
于入院前5天,无明显诱因出现气短,活动后加重,偶有喘息,伴双下肢无力,不伴发热,不件饮水呛咳,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,未予治疗,为进步明确诊治而来我院,查胸片示:右下支气管肺炎,建议治疗一周后复查。以“支管肺炎”收入院。自发病以来,精神可,饮食睡眠可,二便正常。
既往史
既往慢性支气管炎病史15年,高血压病史10年,平素口服药物不详,血压控制尚可,无糖尿病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：167/100mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:167/100/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音弱,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心果无扩大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:右下支气管肺炎,建议治疗一周后复查。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管肺炎;2.慢性支气管炎;3高血压2级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.支气管肺炎护理常规,一级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,4.治疗方案:静点多索茶碱、胞磷胆碱、头孢他啶等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
1.支气管肺炎;2.慢性支气管炎;3高血压2级。
全部评论