【病案介绍】
主诉
双下肢疼痛2个月入院。
现病史
于入院前2月,无明显诱因出现双下肢疼痛,无发热,无咳喘,无胸闷、气短,无头痛、头晕,曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳今日为进一步诊治而来我院,查:双下肢深静脉超声示:①右侧股总静脉、股浅静脉内异常所见,考虑血栓机化后改变②左侧股总静脉、股浅静脉及胭静脉内异常所见,考虑血栓形成,部分血栓机化后再通③左侧大隐静脉重度返流④左小腿皮下水肿。左膝关节正侧位:①左膝关节退行性变②左膝关节骨质疏松。以“双下肢酵脉血栓”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
有“甲肝”病史20年,糖尿病病史8年,常口服“二甲双肌,平素控制血糖具体数值不详,高血压病史不详,无结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：150/85mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:150/85/mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛。双下肢指凹性水肿,以左下肢为重,皮温不高。四肢肌力肌张力正常
辅助检查
双下肢深静脉超声示:①右侧股总静脉、股浅静脉内异常所见,考虑血栓机化后改变②左侧股总静脉、股浅静脉及胭静脉内异常所见,考虑血栓形成,部分血栓机化后再通③左侧大隐静脉重度返流④左小腿皮下水肿。左膝关节正侧位:①左膝关节退行性变②左膝关节骨质疏松
【诊治过程】
初步诊断
1.双下肢静脉血栓;2.2型糖尿病;3.高血压1级(高危);4.左膝关节退行性变
鉴别诊断
动静脉瘘；患者气温局部高，有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力升高。
诊治经过
1.检查血、尿、便常规,肝肾功能等,待结果。2.予以内科二级护理。3.静点血塞通、长春西汀、奧扎格雷,低分子肝素皮下注射,以活血化瘀、抗凝等药物治疗,密切注意患者病情变化。
诊断结果
1.双下肢静脉血栓;2.2型糖尿病;3.高血压1级(高危);4.左膝关节退行性变
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