咳嗽，发热1天
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-11-06 09:21
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【病案介绍】
主诉
咳嗽，发热1天
现病史
患者1天前受凉后出现咳嗽，发热症状，体温38.5℃左右，今日仍发热，遂来诊，查胸CT示：双肺纹理增强，双肺炎性改变。血常规：血白细胞：16.81x10^9/L、中性粒细胞计数15.82x10^9/L、淋巴细胞计数0.25x10^9/L、单核细胞计数0.73x10^9/L、中性粒细胞百分比：94.20%。现症见：咳嗽、有痰咳不出，发热，恶寒，饮食少，睡眠欠佳，小便正常，3日未大便。
既往史
高血压病史7年，血压最高达190/100mmhg左右，现服用硝苯地平控释片。
查体
T：37.6℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
T:37.6℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律88次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示：双肺纹理增强，双肺炎性改变
血常规：血白细胞：16.81x10^9/L、中性粒细胞计数15.82x10^9/L、淋巴细胞计数0.25x10^9/L、单核细胞计数0.73x10^9/L、中性粒细胞百分比：94.20%。
【诊治过程】
初步诊断
肺炎
鉴别诊断
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。
诊治经过
予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护，日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。0.9%氯化钠注射液100ml、头孢唑肟钠注射液2.0g每日2次静点。
诊断结果
。神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律88次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
【分析总结】
。神清，语明，发育正常，营养中等，平车推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律88次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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