右侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-02 15:11
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利半年。
现病史
患者入院前半年无明确诱因突发右侧肢体活动不利，不能持物，行走不便，能听懂他人讲话并表达，右侧肩、肘关节疼痛。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，到我院就诊，头颅CT检查提示：1.左额叶腔隙灶。2.脑白质疏松、脑萎缩。3.右额骨小骨瘤。诊断为“脑梗死”，给予“肌氨肽苷、依达拉奉”等药物治疗。病情稳定后出院。目前右侧肢体活动不利，能***行走，右手不能持物，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史20年，血压最高达220/100mmHg，坚持服用“替米沙坦片、氨氯地平片”治疗，“冠心病”病史10余年，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“ 糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利，颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢V期，肌张力正常。双侧病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
头颅CT提示：1.左侧内囊后肢脑梗塞 2.左额叶腔隙灶。3.脑白质疏松、脑萎缩。4.右额骨小骨瘤。心电图示：窦性心律，72次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。胸片示：双肺纹理增多，主动脉硬化，左侧胸膜病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（左侧额叶）右侧偏瘫 2.脑萎缩 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.高血压3级（极高危 ）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练促进运动功能恢复，手指点穴、内科推拿疗法改善肢体功能，作业疗法促进肢体运动功能恢复，中频、电子生物反馈治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗预防下肢静脉血栓形成。
诊断结果
1.脑梗死（左侧额叶）右侧偏瘫 2.脑萎缩 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.高血压3级（极高危 ）
【分析总结】
本例患者属于脑梗死后遗症期，年龄比较大，血压比较高，要注意适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力。坚持服用降压药物治疗，控制好血压，避免劳累，防止加重心脏负担。消除致病危险因素，防止复发。
病例来源：爱爱医
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