【病案介绍】
主诉
记忆力减退6个月入院。
现病史
于入院前6个月无明显诱因出现记忆力减退,伴精神不佳,无肢体活动障碍,无头痛、头晕,无言语不利,在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。查头CT结果示:左侧基底节软化灶老年脑。以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来神志清,精神差,饮食及睡眠可,二便正常。
既往史
既往糖尿病史30年,皮下注射胰岛素治疗,否认高血压及冠心病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：175/60mmHg
T:36.4℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:175/60/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。记忆力减退。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征()。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头cT结果示:左侧基底节软化灶老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.2型糖尿病;3.高血压2级
鉴别诊断
短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液**不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.內科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予脉络宁、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.2型糖尿病;3.高血压2级
病例来源：爱爱医
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