发现肺癌2月余，行第二次化疗
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2019-11-26 09:01
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【病案介绍】
主诉
发现肺癌2月余，行第二次化疗
现病史
患者2月前无明显诱因反复出现**性干咳，伴有发作性呛咳气急，当时无痰中带血，自行服药症状不缓解，在当地医院查胸部CT示右肺占位，其后去徐州四院就诊，予以肺部增强CT及穿刺活检病理示"肺鳞癌"，联系外科手术风险大，与家属沟通后排除化疗禁忌行GP（吉西他滨+奈达铂）化疗一次，今家人为求第二次化疗特来我院，收入我科，发病来，患者神清精神欠佳，活动后胸闷心慌，咳嗽偶有痰中带血，阵发性右胸痛不适，无恶心呕吐，无头晕头痛，二便尚正常。
既往史
既往体健，否认慢性病史。
个人史
个人及家族史无特殊。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/88mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:140/88/mmhg。意识清晰，言语流利，体型偏瘦，步入病房，查体尚合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，面纹对称，面部萎黄，耳鼻无异常分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；口唇稍紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软平坦，无包块，胃脘轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（-）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，活动可；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
辅助检查
心电图、心脏彩超未见异常；血生化基本正常，肺癌指标升高；胸部增强CT：右肺上叶肿块、右肺上叶尖段支气管闭塞、右肺门淋巴结肿大，考虑肺癌伴肺门淋巴结转移；肺穿刺病理：鳞癌；ECT：第三胸椎骨代谢活跃；
【诊治过程】
初步诊断
1、肺恶性肿瘤；（鳞癌 ⅢA T4N1M0）；2、肺部感染3、气胸；
鉴别诊断
1.肺结核：肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦，肺结核球易于周围型肺癌混淆，肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。
2、肺脓肿：肺脓肿常有吸入性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变，依据胸部X片，ct、气管镜等可鉴别。
诊治经过
完善相关辅助检查：血生化、肿瘤指标、腹部彩超、PPD试验等进一步确诊及明确各项危险因素。药物予以头孢抗感染、多索茶碱甲强龙解痉平喘、阿扎司琼止吐、异丙嗪甲强龙缓解化疗毒副反应、泮托拉唑保护胃肠道及对症支持治疗。待排除化疗禁忌后行化疗。
诊断结果
1、肺恶性肿瘤；（鳞癌 ⅢA T4N1M0）；2、肺部感染3、气胸；
【分析总结】
结合患者病史症状外院胸部增强CT及病理，肺癌诊断明确，目前为恶性肿瘤伴转移，远期预后差，结合患者身体素质较差，在治疗过程中易出现症状控制欠佳如呼衰心衰甚至呼吸心跳骤停、肿瘤多发转移、恶病质甚至多脏器衰竭、继发心脑血管意外、潜在疾病突发意外导致病情加重等风险。
病例来源：爱爱医
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