急性胆囊炎右上腹痛痛一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-10-31 20:52
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【病案介绍】
主诉
患者主因"右上腹痛痛10小时"入院；
现病史
患者于入院前10小时突然出现上腹部疼痛，呈持续性，阵发性加重，伴恶心，无呕吐，无胸痛、胸闷，无心慌、气短，无烧心反酸，无周身汗出，无发热、咳嗽、咳痰，无二便异常，于当地诊所诊查告知胆囊疾病，建议赴上级医院进一步诊治，遂急诊***。现症见：右上腹痛痛，恶心，舌红，苔薄白，脉濡缓。患者自发病以来，神清，精神差，食欲差，二便正常。
既往史
既往"高血压"病史多年，最高达200/110mmHg，未规律服药；否认"心脏病、糖尿病、脑梗塞"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；无药、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：200/110mmHg
T:36.0℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:200/110/mmhg。神志清，精神差，自主**，查体合作。周身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹、出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，双侧颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律70次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，右上腹部压痛明显，麦氏点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
腹部CT：胆囊炎不能除外，必要时短期复查或进一步检查；心电图：窦性心律，正常范围心电图；血常规组合(抗凝血):WBC 9.74 10~9//L↑、Neu# 8.20 10~9//L↑、NEU% 84.21 %↑、PLT 287.00 10~9/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎 2.高血压3级（高危组）
鉴别诊断
①心绞痛：多余劳累后或情绪激动、饮食过饱等情况下诱发发作，发作时以心前区及胸骨后压榨性疼痛为主要表现，可向左侧肩背部及前臂放射，持续时间约数分钟或十余分钟，含服硝酸甘油可迅速缓解，心电图有特异性改变；②食管癌：早期吞咽不畅，继而进行性吞咽困难。晚期有消瘦、贫血，恶病质，左锁骨上可扪及肿大淋巴结。食管粘膜脱落细胞学检查可找到癌细胞。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，心电监护，氧气吸入；治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦钠注射液、奥美拉唑注射液、能量合剂、清开灵注射液"以抗感染、保护胃粘膜、补充能量及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.急性胆囊炎 2.高血压3级（高危组）
【分析总结】
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，典型临床特征为右上腹阵发***痛，伴有明显的触痛和腹肌强直；主要治疗原则是常规进行禁食、胃肠减压，纠正水、电解质异常，并给予抗生素治疗。
病例来源：爱爱医
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