主诉

腹痛4天。

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:白细胞计数 6.99*109/L,中性粒细胞计数 4.83*109/L,血红蛋白 132g/L,血小板 229*109/L,C-反应蛋白 4.26mg/L。肝功:白蛋白 39.50g/L。电解质:4.00mmol/L，钠 137.00mmol/L,氯 106.00mmol/L,二氧化碳 25.00mmol/L。血糖:葡萄糖 6.80mmol/L。胰腺炎血清酶学筛查:淀粉酶 122.00U/L,脂肪酶 315.00u/L。肌钙蛋白I/T测定（-）。N末端B型尿钠肽前体 109.20pg/mL。D-二聚体 370.00ng/mL。抗核抗体、抗ENA抗体谱、lgG4（-）。血脂分析:总胆固醇 6.82mmol/L,低密度脂蛋白 3.89mmol/L。消化系统超声、腹部CT提示：胆囊结石伴胆囊炎。

初步诊断

诊断依据

1.腹痛4天。 

2.既往胆囊结石。 

3.辅助检查：入院后：C-反应蛋白 4.26mg/L。胰腺炎血清酶学筛查:淀粉酶 122.00U/L,脂肪酶 315.00u/L。血脂分析:总胆固醇 6.82mmol/L,低密度脂蛋白 3.89mmol/L。消化系统超声 胆囊结石伴胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：常在饮酒、暴饮暴食后诱发，疼痛呈持续性中上腹部剧痛，有时呈刀割样痛，伴腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻。常有恶心呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。多数患者有中度以上的发热。患者血、尿淀粉酶常明显升高；血淀粉酶大于正常值3倍便可确诊。B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大，CT或MRI检查也可发现胰腺周围渗出等对诊断均有重要价值。 

2.消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。 

3.心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安、出冷汗，有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。 

4.胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

诊治经过

1.入院后完善CRP升高，转氨酶、胆红素正常，消化超声和腹部CT提示胆囊结石并胆囊炎。诊断考虑急性胆囊炎 胆囊结石 

2.治疗上，给予流质饮食，泮托拉唑20mg bid抑酸、哌拉西林他唑巴坦 4.5g q12h iv抗感染、补液等治疗5天。患者腹痛较前减轻，未再恶心、呕吐，予出院，嘱肝胆外科进一步诊治，评估胆囊切除指征。

诊断结果