主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规：WBC：3.75*10^9/L。中性粒细胞比率：57.00%，淋巴细胞比率：31.00%；中性粒细胞数2.14*10^9/L，淋巴细胞数：1.16*10^9/L。生化回报示：ALT:110.5U/L,AST：61U/L，AST/ALT：0.55，TBIL10.2umol/L，CT示：双肺纹理增多，左肺下叶条索，心脏饱满，心包腔可见液体密度影，主动脉及冠状动脉钙化。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内胆管未见扩张，胆总管扩张，胆总管下段可见结节状高密度影，胆囊增大，壁厚，囊内未见明确阳性结石，脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾可见类圆形脂肪密度影，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。诊断：心脏饱满，心包腔可见液体密度影，主动脉及冠状动脉钙化，胆囊炎，胆总管扩张，胆总管下段结石，考虑右肾脂肪瘤。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，急性病程； 

2. 患者半个月前出现右上腹部持续性钝痛，伴有恶心、呕吐3次，吐后腹痛无减轻，曾于当地诊断为“胆石症”，予输液治疗好转，1天前腹痛再次出现，且较前加重； 

3.查体：腹平坦，右上腹可及肿大之胆囊，局限性压痛，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分； 

4.CT示心脏饱满，心包腔可见液体密度影，主动脉及冠状动脉钙化，胆囊炎，胆总管扩张，胆总管下段结石，考虑右肾脂肪瘤。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者右上腹部持续性钝痛，无阵发性加剧，无膈下游离气体，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者半个月前出现右上腹部持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，予输液治疗好转，1天前腹痛再次出现，且较前加重；查体腹平坦，右上腹可及肿大之胆囊，局限性压痛，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分；CT示心脏饱满，心包腔可见液体密度影，主动脉及冠状动脉钙化，胆囊炎，胆总管扩张，胆总管下段结石，考虑右肾脂肪瘤。诊断明确，予抗感染、解痉止痛等治疗，病情未缓解。遂行经皮肝穿刺胆囊引流术。 

2.患者平素无心悸、胸闷、气短表现，胸部CT示心包积液。心包积液病因很多，包括炎症、肿瘤，心力衰竭，心脏外伤，以及特发性心包积液等等。少量积液，临床症状不明显，积液增多，即可出现心脏压迫症状，其中呼吸困难是最常见的表现，其次包括静脉淤血，干咳，吞咽困难，甚至休克等等。如果没有心脏压塞症状，首选药物治疗，包括糖皮质激素，阿司匹林，秋水仙碱等等。积液量增多，首选心包穿刺及引流术。 

3.通过本例患者，总结经验如下：老年患者，出现急性重症胆囊炎，胆总管梗阻，胆囊肿大者，多不能耐受传统胆囊切除、胆总管探查手术。经皮肝穿刺胆囊引流术，采用局部浸润麻醉，切开皮肤0.3cm，扩开肋间肌，进针，退出针芯后胆汁流出，证明穿刺成功，置管引流，同时可以药物冲洗。手术简单，患者耐受性强，禁忌症较少，只要无凝血功能异常，无胆囊穿孔、癌变，无大量腹水，非游离胆囊，均可采用这种术式，可以迅速减轻症状，挽救患者生命。待患者全般状况好转，手术耐受能力增强，再次行胆囊切除、胆总管探查手术。