主诉

突发意识不清，伴剧烈头痛，恶心呕吐三小时

现病史

患者三小时前无明显诱因下活动时，突然出现意识不清，剧烈头痛，伴恶心呕吐。呕吐物为咖啡色胃内容物无大小便失禁，无发热，无肢体抽搐，为进一步诊治及入我院急查头颅ct提示广泛蛛网膜下腔出血破入脑室，为进一步诊治，拟“蛛网膜下腔出血破入脑室，颅内动脉瘤破裂？”收住入院。患者自发病以来无胸闷气喘，无畏寒，发热等不适，近期体重未见明显下降。

既往史

既往有心脏支架植入术五年，平素口服药物治疗。否认高血压病，二型糖尿病，脑梗死，脑出血等病史。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：145/80mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:145/80/mmhg。嗜睡状态，痛苦貌，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不利，双瞳孔等大等圆直径3.0毫米，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，四肢活动检查不配合，四肢肌力，四级肌张力检查不配合，腱反射正常，深浅感觉检查不配合，双侧病理征阴性。脑膜**征检查不配合。

辅助检查

头颅+胸部ct提示：广泛蛛网膜下腔出血破入脑室，颅内动脉瘤破裂？肺部感染心电图提示：窦性心动过速。

初步诊断

1、蛛网膜下腔出血破入脑室，颅内动脉瘤破裂？2、吸入性肺炎；3、应急性溃疡；4、心脏支架植入术后，心动过速。

鉴别诊断

1.脑出血。可以出现肢体活动障碍，言语欠流利等情况，大多数患者有血压升高的情况，头颅ct检查可以发现脑出血。患者CT检查为蛛网膜下腔出血，本病排除 2脑梗塞：有肢体活动障碍。脑头颅ct可以发现脑梗塞的表现。患者CT检查为蛛网膜下腔出血，本病排除

诊治经过

1.患者入院后予以病情评估：患者为老年患者，合并冠脉支架植入术后，应激性溃疡，吸入性肺炎等风险因素，目前该患者处于蛛网膜下腔出血急性期。80%以上的蛛网膜下腔出血的发病原因为脑动脉瘤破裂所致。有再出血，脑血管痉挛，脑积水等并发症的高危风险，如出现上述并发症，预后差死亡率高，拟进一步行全脑血管造影术明确。如术中发现动脉瘤需行介入手术治疗。该病治疗周期长，治疗费用高，治疗过程中还容易出现肺部感染，应激性溃疡出血，褥疮，电解质紊乱，下肢深静脉血栓形成等并发症，严重者可危及生命，病情与家属如实沟通。 2.患者入院后在征得患者家属同意后予以介入导管室急诊行全脑血管造影术。脑血管造影是一项侵入性检查，有一定的风险性操作者，要求术者熟悉颅内血管，术中细致轻柔，防止脑血管痉挛，斑块脱落等并发症。操作须轻柔，避免**脑血管痉挛，诱发心脑血管意外。 3.全脑血管造影术造影提示：左侧颈内动脉后交通段可见以6.8mmX5.2mmX乘以3.21mm葫芦状动脉瘤影。右侧颈总，颈内，外动脉，大脑前，大脑中动脉主干及分支血管显影，走行迂曲，管壁欠光整。左侧颈总，颈内，外动脉，大脑中动脉主干及分支血管显影。走行迂曲，管壁欠光整。双侧颈内动脉起始部可见斑块形成，双侧椎动脉及基底动脉主干，其分支血管显影。走行迂曲，管壁欠光整。脑椎基底动脉硬化表现，主动脉弓造影显示各分支大血管，走行迂曲，开口部未见明显狭窄征象。术后留置右侧股动脉穿刺鞘管。 4.经过全脑血管造影发现左侧颈内动脉后交通段动脉瘤后，与患者家属沟通，拟急诊行左侧颈内动脉后交通段支架辅助动脉瘤栓塞术，患者家属表示知情理解，积极配合治疗，并签订手术同意书。 5.遂急诊行左侧颈内动脉后交通段动脉瘤栓塞术。手术经右侧股动脉保留6f动脉鞘管透视下，将6FMTD导引管前端置于左侧颈内动脉颈段，同时保留导管尾Y阀。生理盐水持续加压滴注。将Headway27支架微导管在traxcess14微导丝导引下，跨过动脉瘤颈至左侧大脑中动脉m1段，然后再提Tracess14微导丝支撑下加2.3Fechlol-10微导管超选入动脉瘤腔内。将5mmX15cm 3d弹簧圈一枚，填入动脉瘤腔内，在Headway27支架微导管辅助下，成功释放该弹簧圈。复查造影提示载瘤动脉通畅，并依次将4mmX12cm 3d弹簧圈两枚，4mmX10CM 2d 弹簧圈一枚，3mmX8CM 2d弹簧圈一枚，共计五枚弹簧圈经2.3FEchelon-10微导管，依次填入动脉瘤腔内并解脱.复查左侧颈内动脉造影证实动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅颅内血管显影良好。遂撤出Headway27支架微导管结束手术，术后拔除导管及动脉鞘与动脉止血压迫器。压迫止血并加压包扎，整个手术顺利.嘱患者家人右下肢制动，注意观察患者右侧股动脉穿刺点，生命体征及右足背动脉搏动情况。术中患者血压稳定，复查头颅ct后返回病房。治疗上给予补液，抗感染，去痰，扩张外周血管，护胃等治疗。 6.患者术后予以脱水，降颅压，预防脑血管，痉挛脑保护保护粘膜，维持水电解质平衡，预防并发症等处理，并给予腰椎穿刺操作多次。腰椎穿刺目的是释放血性脑脊液，降低颅内压力，改善脑脊液循环通路，预防脑血管痉挛。 7.该患者经左侧颈内动脉后交通段动脉瘤栓塞术等给予甘露醇，甘油果糖，降颅压奥美拉唑，保护胃黏膜，吡拉西坦营养脑细胞，尼群地平预防脑血管痉挛，腰穿释放血性脑脊液维持水及电解质平衡，预防并发症等综合治疗后神志转清，住院期间复查头颅ct提示蛛网膜下腔出血，吸收良好，病情逐渐好转，头痛症状好转，未出现发热，肢体活动可，平稳出院。

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。