【病案介绍】
主诉
言语不利15天入院。
现病史
患者入院前15天,无明显诱因下出现言语不利,能正确理解及回答问题,反应迟钝;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,饮食无呛咳,无口角歪斜,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻;未行诊治。为求诊治,来我院就诊,头颅磁共振示:颅内多发软化灶,脑白质变性,脑萎缩。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神稍差,食欲尚可,睡眠及二便如常
既往史
否认冠心病、糖尿病、慢性支气管炎病史;无肝炎、肺结核、伤寒,疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史,无预防接种史。
查体
T：36.4℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：136/76mmHg
T:36.4℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:136/76/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及。心脏浊音界不大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语久流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:颅内多发软化灶,脑白质变性,脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待洁果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、低分子肝素、疏血通、胞磷胆碱钠、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
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