变应性支气管肺曲霉菌病1例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-10-30 16:04
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰伴气喘半月余，加重伴发热6天
现病史
患者半月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初痰为黄色脓性痰，较粘，容易咳出，伴有气喘及胸闷症状，就诊于当地卫生院给予抗感染、化痰、平喘后（未做相关检查），患者症状改善稍改善。6天前患者咳嗽咳痰及气喘加重，痰为黄色脓性痰，无痰血，伴有发热，最高体温达39.0℃，热前伴有畏寒及寒颤，并伴有明显胸闷喘息，再次至当地卫生院治疗，诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、化痰平喘等治疗后体温正常（具体用药不详），但咳嗽气急无明显好转。后转至我院治疗
既往史
一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术病史，否认输血史。 患者4年曾到广东打工，在某玻璃厂工作2年余
查体
T： 36.2℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：147/89mmHg
T: 36.2℃ ,P:94次/分,R:20次/分,BP:147/89/mmhg。神志清楚，步入病房，查体合作。唇微发绀，咽无充血，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，叩诊过清音，双肺呼吸音低，两肺可闻及广泛湿性啰音及痰鸣音，未闻及明显干啰音。心律 94次/min，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC 12.4×10^9/L，嗜酸性粒细胞 0.95 ×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 1.832×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比12.21%。肝肾功能电解质、心肌酶谱、血ADA、结核抗体、肺癌指标及血凝未见明显异常。血沉26mm/H，CRP 21.5mg/L。血清总IgE 698 IU/ml，血清曲霉特异性IgE 38.2 IU/ml。人半乳甘露聚糖（GM试验）阳性，反复痰培养及痰找抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌-DNA阴性，反复痰找曲霉菌阴性。肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阳性，T细胞斑点实验阴性。胸部CT提示：右中肺近肺门处可见大片斑片状高密度影，局部支气管扩张
【诊治过程】
初步诊断
支气管扩张伴感染，变应性支气管肺曲霉菌病？
鉴别诊断
需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。④先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。
诊治经过
根据患者病史及入院后各项检查，诊断为ABPA,给予糖皮质激素甲泼尼龙40mgQ12H静脉滴注1周，伏立康唑200mg 2次/天口服抗真菌，溴已新8mg静滴化痰，多索茶碱0.2g静滴 1次/天平喘，舒利迭吸入每天1次治疗1周后，患者咳嗽咳痰及气喘较前明显好转，激素甲强龙改为醋酸**40mg口服每天1次，继续使用伏立康唑200mg 每天2次 口服抗真菌，患者无明显咳嗽咳痰及气喘症状后出院
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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应性支气管肺曲菌病（ABPA）是肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原产生的变态反应炎症，具有慢性、反复发作的特点。临床主要表现为反复发作的喘息、反复肺浸润、外周血嗜酸性粒细胞增加和金棕色胶冻样脓性痰栓，部分患者可有中心性支气管扩张的表现[1-2]。ABPA是一种进展性疾病，早期诊断及治疗预后较好，但若延误诊治可最终形成肺间质纤维化，肺功能不可逆损害。ABPA既往并不常见，但随着对该病的认识提高，报道病例逐渐增加。