左侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-29 17:13
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语蹇涩10余天。
现病史
患者缘于10余天前无明确诱因在安静状态下出现左侧半身不遂，不能持物及站立。时有头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。言语蹇涩，饮水呛咳。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示：脑梗死。具体治疗方案不详，病情稳定后出院。仍左侧肢体活动不利，饮水呛咳，偶有头晕，无头痛。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史20余年，血压最高190/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗，“2型糖尿病”病史20余年，血糖最高达19mmol/L，坚持服用“二甲双胍缓释片、格列吡嗪片”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：83次/分，R：17次/分，BP：150/60mmHg
T:36.2℃ ,P:83次/分,R:17次/分,BP:150/60/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢III期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，83次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，V1 V2 V3 V6导联T波低平。头颅CT: 右侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 言语障碍 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，格列吡嗪片、二甲双胍缓释片口服以降糖，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀。康复治疗予中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗改善脑血流，气压治疗预防静脉血栓，起立床训练平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 言语障碍 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，消除致病危险因素，降低致残率，通过生活自理能力，预防复发。
病例来源：爱爱医
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