头痛、头晕伴恶心呕吐患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-29 17:12
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕伴恶心呕吐1小时。
现病史
患者缘于1小时前无明确诱因出现头晕，头部胀痛，视物旋转。时有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无肢体麻木及活动障碍，无意识障碍，无二便失禁。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高190/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：170/80mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:170/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。腰椎无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，72次/分。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
脑出血：多见于中老年人，有高血压病史，在活动状态下发病，主要表现为头痛头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见高密度出血灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片口服以降压，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，川芎清脑颗粒、丹红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
脑梗死是一种中老年人常见病，多有高血压病史，要注意控制好血压，消除致病危险因素，形成二级预防方案，提高生活质量，防止反复。
病例来源：爱爱医
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全部评论
比较适合基层医生学习，基本是个完整病例。