右侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-29 17:32
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利半个月。
现病史
患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，能持物及***行走，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无意识障碍，无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示：脑梗死。予“依达拉奉”等药物治疗，病情稳定后出院。仍右侧肢体活动不利，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史7年，血糖最高达12.9mmol/L，口服“二甲双胍片、格列美脲片“等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:140/90/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需***完成。
辅助检查
心电图：窦性心律，66次/分，V3 V4 V5导联T波低平。头颅CT: 左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集聚集，格列美脲片口服以降糖，氨氯地平片口服以降压，丁苯酞胶囊口服以保护线粒体。康复治疗予运动疗法促进运动功能恢复，激光治疗、低频治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗改善脑血流，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
【分析总结】
脑梗死患者很容易复发，要注意形成二级预防方案，消除致病危险因素，控制好血压。早期康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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