右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-27 11:53
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩3个月。
现病史
患者缘于3个月前突发右侧半身不遂、言语蹇涩，无恶心、呕吐，曾到青龙县人民医院就诊，诊断为“脑梗死”予输液治疗半个月，未做系统康复治疗，症状较前好转，言语欠流利，舌体僵硬，右侧肢体活动仍不灵活，尚能持物，灵活性及稳准性差，尚能***行走。1周前右上肢麻木，失眠，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，后给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗（具体不详），为行康复治疗入我科。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:130/80/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手V期，右下肢V期。坐位平衡3级，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均不需介助。
辅助检查
头颅CT：左侧内囊后肢、左侧放射冠区腔隙灶 脑白质疏松、脑萎缩。心电图示：窦性心律，67次/分，I II III aVR aVF V4 V5 V6T波异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死(恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，肌氨肽苷静点改善肌力，血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予运动疗法，激光疗法、中频电、等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.脑梗死(恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，遗留肢体活动不利、言语障碍、吞咽障碍等并发症，要注意适当锻炼，形成二级预防方案，消除致病危险因素，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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