反复颈部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-27 14:58
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【病案介绍】
主诉
颈部疼痛间作7年余，加重1天。
现病史
患者缘于7年余前每逢劳累后出现颈部疼痛，间断服用“止痛药物”治疗，病情迁延不愈。自昨日起，患者自觉颈部疼痛加重，未向其他部位放射，酸胀沉重感，活动不便。时有头晕，无头痛，劳累后胸闷、气短，胸背部疼痛。周身乏力，以双下肢为重。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“轻度贫血”病史3个月，3个月前因“子宫肌瘤”在秦皇岛市海港医院行“子宫全切”手术治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎叩击痛，直腿抬高实验阳性。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，65次/分，电轴左偏，V4 V5 V6导联T波低平。心脏超声：心脏结构大致正常，左室射血分数66%。上腹部超声：脂肪肝，肝囊肿。胆囊息肉。颈部血管超声：左侧椎动脉变窄。经颅多普勒：未见异常。胸片：双肺纹理增多。胸腰段DR：胸腰椎骨质增生。头颅CT：未见异常。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈6/7椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出。腰5/骶1椎间盘轻度后突出，腰椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.颈椎间盘突出症 2.腰椎间盘突出症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 4.胆囊息肉
鉴别诊断
颈椎间盘滑脱：是颈椎疾病中的一种，是很常见的脊柱疾病。主要表现为颈部疼痛，头晕头痛等症状，颈椎间盘CT检查可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋通络止痛，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，丹参川芎嗪静点以改善循环，康复治疗予腰椎间盘突出推拿治疗、中频治疗、激光治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.颈椎间盘突出症 2.腰椎间盘突出症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 4.胆囊息肉
【分析总结】
颈椎病患者要注意休息，避免劳累，不要长时间使用手机或者电脑。适当锻炼，早期可以采取保守治疗，缓解疼痛症状。
病例来源：爱爱医
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