【病案介绍】
主诉
阵发性头晕、头痛2个月,加重4天2入院。
现病史
于入院前2个月,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,伴头痛不呈阵发性,有时恶心,无呕吐,无肢体活动障碍,在家口服药物(具体不详)治疗,2个月来,病情无好转,4天来患者自觉病情加重,头脑不清亮,右上肢麻木感,恶心,无呕吐,血压控制不佳,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示;右枕叶梗塞?。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲差,睡眠一般,大小便如常
既往史
高血压病史20年,口服“尼福达、吲达帕胶、倍他乐克”等治疗,近来血压控制不佳;无糖尿病、冠心病病史
查体
T：36.4℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：136/96mmHg
T:36.4℃ ,P:81次/分,R:18次/分,BP:136/96/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律81次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右枕叶梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点丹参多酚酸盐、胞磷胆碱钠、脉络宁,低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
全部评论