主诉

**流血25天

现病史

5天前患者无明显诱因开始出现**流血，起初量同平素月经，持续2-3天后**流血减少，每天用卫生巾2-3张，未浸湿完全，但一直不尽，无**异物掉出史，无腹痛，无腰骶部疼痛，无**坠胀，无头晕、乏力，无皮下出血、鼻出血等不适。11天前至富顺县妇幼保健院行彩超示：宫内稍强回声。查血HCG 0.97mIU/mL。予以口服补佳乐2mg/天、肌注止血敏2ml*3天治疗，**流血无明显减少，遂改口服补佳乐4mg/天*2天后自行停药，停药后**流血无明显改变。1天前至我院门诊就诊，行彩超示：宫腔内不均质弱回声改变，右侧卵巢囊性包块，考虑黄体囊肿，盆腔积液。现**少量流血，每天用护垫3-4张，无腹痛等不适。门诊以“宫内占位待诊”收入院。患者近期一般情况可，无咳嗽、咯痰，无盗汗、发热等不适，大小便正常，体重无改变。

既往史

既往有“乙肝”病史，否认“结核、病毒性肝炎、血吸虫病”等传染病史，否认“慢性支气管炎、高血压、心脏病、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤、输血及手术史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。人流5次，最近一次3月前。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：91/65mmHg
T:36.8℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:91/65mmhg。步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚已产型，**畅，壁光滑，无充血，内见少许暗红色血液，宫颈正常大小，光滑，无触血，无赘生物，子宫前位，正常大小，质中，活动，无触痛，双侧附件区未扪及包块，右侧轻触痛。

辅助检查

2018-10-6我院门诊彩超示：宫腔内不均质弱回声改变（大小约2.5*0.9cm），右侧卵巢囊性包块（大小约1.7*1.4cm），考虑黄体囊肿，盆腔积液1.5cm。女性激素水平测定：正常。血HCG0.59miu/ml。胸片：未见异常 2018-8-7我市三甲医院彩超检查提示：子宫体前壁增厚，回声不均匀与宫腔分界不清，范围4.1x3.2cm，其内见迂曲管状无回声，并可见丰富花色血流信号。8-21号：子宫体前壁增厚，回声不均匀与宫腔分界不清，范围3.2x2.3x1.7cm，其内见迂曲管状无回声，并可见丰富花色血流信号。均提示是宫体前壁及宫腔改变（动静脉瘘？）

初步诊断

子宫粘膜下肌瘤？ 子宫前壁血管瘤？ 人流不全？

鉴别诊断

子宫内膜息肉：该病示引起月经改变，间断性**流血或流血不赶紧，但是彩超检查是稍强回声，所以暂时不考虑此病

诊治经过

在静脉麻醉下行宫腔镜检查+诊刮术，置镜见：宫腔形态规则，内膜中厚，充血，点状出血，部分内膜稍增厚，前壁下段见约3×2cm质软突出物突向宫腔，表面不规则，色稍暗红，双侧输卵管开口清晰可见，宫颈管形态规则、光滑。行诊刮术，刮出组织约25克，再次置镜见宫腔形态规则，内膜薄，无活动性出血。术后诊断：子宫内膜息肉？人流不全？术后予以缩宫止血治疗，血止，病理报告“宫内物”查见机化、退变的绒毛组织。

诊断结果

步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚已产型，**畅，壁光滑，无充血，内见少许暗红色血液，宫颈正常大小，光滑，无触血，无赘生物，子宫前位，正常大小，质中，活动，无触痛，双侧附件区未扪及包块，右侧轻触痛。

步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚已产型，**畅，壁光滑，无充血，内见少许暗红色血液，宫颈正常大小，光滑，无触血，无赘生物，子宫前位，正常大小，质中，活动，无触痛，双侧附件区未扪及包块，右侧轻触痛。