主诉

呃逆20天后四肢麻痛、无力一月

现病史

患者大约50天前出现频繁呃逆、进食后呕吐，查胃镜提示浅表性胃炎，给予吗丁啉、奥美拉唑等口服，呃逆无好转，后自行停药，约发病后20天患者呃逆消失，但随后出现四肢麻痛感，伴有乏力，刚开始腿部发软，后上楼费力，发展到平地上需要产妇行走，期间在当地查头颈腰MRI提示颈髓广泛脱髓鞘病灶，故来我院进一步诊治。

既往史

既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认毒物接触史，否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/72mmHg
T:36.7℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:120/72/mmhg。神志清，精神可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律76次/分，节律齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。 专科查体：言语清楚，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，光敏，眼震（-），口角不歪，伸舌居中，抬头肌力4级，颈软，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4-级，肌张力正常，腱反射获益，双侧巴氏征阳性，Lhermitte征阳性，Th5以下痛温觉减退。

辅助检查

入院后查血、尿、粪常规、生化正常 ，肿瘤系列、输血全套、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱均正常，后续进一步送检血液AQP4-IgG抗体阳性。

初步诊断

视神经脊髓炎

鉴别诊断

脊髓梗死，脊髓肿瘤，急性播散性脑脊髓炎，硬脊膜动静脉瘘，脊髓炎

诊治经过

入院后给予甲基强的松龙1000mg/d，丙种球蛋白0.4g/kg.d，并给予防激素的副作用等治疗，患者症状逐渐好转，入院第12天能下地单独行走。出院查体：口角不歪，伸舌居中，抬头肌力5级，颈软，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，肌张力正常，腱反射获益，双侧巴氏征阳性，未查及明确感觉减退平面。

诊断结果

呼吸系统感染是糖尿病患者最常继发的感染。其中包括肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎继发感染、肺脓肿和肺结核等。在非特异性感染中，如为院外感染病原菌仍以肺炎球菌为主，但近年来葡萄球菌和克雷白氏杆菌较常见，其他革兰氏阴性杆菌仍占相对少的比例；如为院内感染，则肺炎球菌减少，革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌和沙雷氏菌等）明显增多，细菌性病原体减少，真菌、支原体和病毒等增多。糖尿病患者合并肺结核的发生率比非糖尿病患者高2—4倍，糖尿病合并肺结核曾是糖尿病患者死亡的重要原因之一，在发达国家此种情况已不复存在，**随着我国开展对肺结核的大力防止和卫生条件的改善，糖尿病患者中肺结核的患病率已明显下降，但目前糖尿病合并肺结核仍是糖尿病患者一重要问题。回顾分析本例患者的临床经过：2型糖尿病+发热伴咳嗽黄痰+白细胞计数升高+一般抗生素治疗后右肺病变完全吸收+右肺非特异性感染；左肺病变一般抗感染治疗无效并呈进展趋势+血沉快+后期痰中带血+痰找抗酸杆菌一次阳性+抗结核治疗后左肺病变明显好转，最后明确左肺肺结核。故本例患者“糖尿病合并肺部混合感染”诊断成立。 分析本例患者“肺结核”延误诊断的主要原因有：1、习惯性思维:临床实践中最常运用的思维方式常常是希望以一种情况来解释全貌，该患者的双侧肺部感染在病程早期便已肯定，但临床医师多数情况考虑或为一般非特异性感染或为某种特异性感染，尤其该患者经抗生素治疗，右肺病变完全吸收，右肺非特异性感染病变诊断成立，但不能解释左肺病变的加重，而此时仍习惯性考虑为双肺病变以一种感染的可能性大，即使胸片已提示“左肺肺结核”的征象；2、糖尿病合并肺结核常不典型：常以爆发性肺结核较多见，并易形成干酪样肺炎和空洞，且易溶解扩散，另外糖尿病患者肺结核部位常不典型如肺下叶结核或中叶肺结核发生率相对增高，而一般人群肺结核多见于双上肺，糖尿病患者对肺结核菌素皮试反应常明显减低，甚至阴性，因此PPD试验阴性不能排除结核感染的可能，尤其在糖尿病患者中。3、本例患者病程中曾一度怀疑为“疟疾性肺炎”，但回顾分析患者疟原虫感染的可能性很小：病程早期低热，起病缓慢；白细胞计数不高，反复发热无肝脾肿大，后期有畏寒高热，但热型不符合，患者无输血史且时值冬季，不符合疟疾的流行季节；外周血涂片找疟原虫阴性，故疟原虫感染可排除。 糖尿病合并肺结核可以先有肺结核后发现糖尿病或先有糖尿病后继发肺结核或两者同时发现，长期血糖控制不佳者更易继发肺结核，肺结核的活动量又加重糖尿病，两者形成恶性循环。对糖尿病合并活动性肺结核者应两者并治，一般需改用胰岛素控制糖尿病同时联合应用利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇等正规抗结核治疗。饮食治疗可适当放宽，稍增加每日对蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入。在肺结核控制或治愈后，一些2型糖尿病患者可改用口服降血糖药物治疗。甚至可仅需采取饮食疗法。

呼吸系统感染是糖尿病患者最常继发的感染。其中包括肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎继发感染、肺脓肿和肺结核等。在非特异性感染中，如为院外感染病原菌仍以肺炎球菌为主，但近年来葡萄球菌和克雷白氏杆菌较常见，其他革兰氏阴性杆菌仍占相对少的比例；如为院内感染，则肺炎球菌减少，革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌和沙雷氏菌等）明显增多，细菌性病原体减少，真菌、支原体和病毒等增多。糖尿病患者合并肺结核的发生率比非糖尿病患者高2—4倍，糖尿病合并肺结核曾是糖尿病患者死亡的重要原因之一，在发达国家此种情况已不复存在，**随着我国开展对肺结核的大力防止和卫生条件的改善，糖尿病患者中肺结核的患病率已明显下降，但目前糖尿病合并肺结核仍是糖尿病患者一重要问题。回顾分析本例患者的临床经过：2型糖尿病+发热伴咳嗽黄痰+白细胞计数升高+一般抗生素治疗后右肺病变完全吸收+右肺非特异性感染；左肺病变一般抗感染治疗无效并呈进展趋势+血沉快+后期痰中带血+痰找抗酸杆菌一次阳性+抗结核治疗后左肺病变明显好转，最后明确左肺肺结核。故本例患者“糖尿病合并肺部混合感染”诊断成立。 分析本例患者“肺结核”延误诊断的主要原因有：1、习惯性思维:临床实践中最常运用的思维方式常常是希望以一种情况来解释全貌，该患者的双侧肺部感染在病程早期便已肯定，但临床医师多数情况考虑或为一般非特异性感染或为某种特异性感染，尤其该患者经抗生素治疗，右肺病变完全吸收，右肺非特异性感染病变诊断成立，但不能解释左肺病变的加重，而此时仍习惯性考虑为双肺病变以一种感染的可能性大，即使胸片已提示“左肺肺结核”的征象；2、糖尿病合并肺结核常不典型：常以爆发性肺结核较多见，并易形成干酪样肺炎和空洞，且易溶解扩散，另外糖尿病患者肺结核部位常不典型如肺下叶结核或中叶肺结核发生率相对增高，而一般人群肺结核多见于双上肺，糖尿病患者对肺结核菌素皮试反应常明显减低，甚至阴性，因此PPD试验阴性不能排除结核感染的可能，尤其在糖尿病患者中。3、本例患者病程中曾一度怀疑为“疟疾性肺炎”，但回顾分析患者疟原虫感染的可能性很小：病程早期低热，起病缓慢；白细胞计数不高，反复发热无肝脾肿大，后期有畏寒高热，但热型不符合，患者无输血史且时值冬季，不符合疟疾的流行季节；外周血涂片找疟原虫阴性，故疟原虫感染可排除。 糖尿病合并肺结核可以先有肺结核后发现糖尿病或先有糖尿病后继发肺结核或两者同时发现，长期血糖控制不佳者更易继发肺结核，肺结核的活动量又加重糖尿病，两者形成恶性循环。对糖尿病合并活动性肺结核者应两者并治，一般需改用胰岛素控制糖尿病同时联合应用利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇等正规抗结核治疗。饮食治疗可适当放宽，稍增加每日对蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入。在肺结核控制或治愈后，一些2型糖尿病患者可改用口服降血糖药物治疗。甚至可仅需采取饮食疗法。