伴有关节疼痛的脑梗死
发布人：
许恒参其他科室-中西医结合科 主治医师
更新时间：2018-10-23 14:46
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【病案介绍】
主诉
右侧偏身不适3天。
现病史
患者3天前无明显诱因突然出现右侧偏身不适，呈持续性，无言语不流利、肢体无力，无头昏不适、口角流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转及复视，无进食呛咳及吞咽困难，在夏津县人民医院行血脂化验未见异常。后来我院就诊，行颅脑CT检查未见出血。门诊以“脑梗死”于2018-01-08 1400收住院。
既往史
既往体健，右肩关节疼痛2天，在家热敷后疼痛缓解，未正规诊治。
查体
T：35.5℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：128/76mmHg
T:35.5℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:128/76mmhg。T35.5℃，P66次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，神志清，精神可，言语清晰、流利，记忆力、计算力、定向力基本正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，未见震颤及复视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双侧颞肌、咬肌有力，角膜反射正常。双侧额纹对称，鼻唇沟等深浅，无口角下垂，双耳听力正常，声音无嘶哑，双侧咽反射正常，双侧软腭动度正常，悬雍垂居中；转颈、耸肩双侧均有力；伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。Romberg sign阴性，双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。
辅助检查
（2018-01-08于本院）
心电图：窦性心律，大致正常。
随机血糖：8.3mmol/L。
颅脑CT：未见出血。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死
鉴别诊断
1、脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但脑出血多在活动中起病，有长期高血压病史，病情进展快，常在数十分至数小时症状达到高峰，头部CT可见脑实质内高密度灶。此患者可排除。
2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病，引起偏瘫等局灶性神经功能缺损，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，病灶周围有明显的水肿带，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT，尤其是MRI检查有助于明确诊断。此患者可排除。
诊治经过
患者入院后立即开展以下治疗：（1）神经内科护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监控血压及血糖。（2）抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块、活血化瘀等治疗。（3）同时积极完善辅助检查：化验血常规、大便沉渣+潜血、肝功能、肾功能、电解质、凝血、ESR、HbA1C、CRP无明显异常，尿常规：隐血（+）。颈部超声示：颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块；右侧椎动脉管径较细，走行变异。TCD示：脑动脉血管顺应性下降。双下肢静脉超声未见明显异常
治疗两天后，患者右侧偏身不适感明显减轻，未诉其他不适，饮食及睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可，言语清晰，颅神经检查无异常，四肢肌力及肌张力正常，双侧共济运动正常，双侧病理征未引出。因患者右侧肩关节及腰部不适，请骨科会诊后，考虑肩关节为肌肉劳损，给予对症药物处理，完善腰椎MRI检查，因患者拒绝， 故继续进行原有治疗。
治疗四天后，患者右侧偏身不适感减轻，饮食及睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可，言语清晰，颅神经检查无异常，四肢肌力及肌张力正常，双侧共济运动正常，双侧病理征未引出。因患者病情好转，准予其出院。嘱患者院外避免感冒、劳累、情绪激动等诱发因素，如有不适及时就诊。
诊断结果
1.脑梗死。
2.肩关节肌肉劳损。
【分析总结】
在住院过程中，这个病人的治疗焦点就是右侧偏身不适究竟是脑梗死引起的还是右侧肩关节肌肉劳损，经过治疗，个人倾向于脑梗死的诊断，理由如下：
1.从症状上来看，这个病人的不是范围相对较广，不仅仅是右侧肩关节，而且还有局部皮肤甚至右侧躯干部位的不适状况。脑梗死是因为是大脑的神经系统病变，所以其症状可以是全身性的，影响部位相对比较广泛，可以涉及到局部神经所支配的各种组织器官。而局部的肩关节肌肉劳损，一般只是关节周围的不适状况，一般很少涉及远处的躯干部位。
2.辅助检查的支持。颈部超声示：颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块；右侧椎动脉管径较细，走行变异。TCD示：脑动脉血管顺应性下降。这就说明脑部的血管**已经受到了影响，脑部组织可能已经出现了缺血性的病变，但是因为病人年龄相对较小，持续时间相对较短，所以症状还比较轻微，没有达到严重的程度。
3.从治疗结果上可以证明，患者没有使用止痛等相关治疗肌肉劳损措施，而是进行抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块、活血化瘀等治疗脑梗死的措施之后，患者的病情得到缓解，症状基本消失，就可以说明这个疾病是由于脑梗死所引起来的，而不是局部的肌肉劳损。
综合以上措施可以认为，患者的诊断为脑梗死。
病例来源：爱爱医
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