肺部感染右侧胸痛、发热伴咳嗽2天
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-10-23 14:25
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【病案介绍】
主诉
右侧胸痛、发热伴咳嗽2天
现病史
患者入院前2天，无明诱因出现右侧胸痛，较剧烈，自感不能忍受；有发热，体温最高“39.0℃”应用退热药物后可缓解，但反复发作；伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求诊治，来我院就诊，胸部CT：右肺上叶后段结节，右肺中叶外侧段胸膜下结节，建议定期复查；符合支气管炎影像表现；右胸膜局限性增厚。以“肺部感染”收入院。自发病以来，精神、饮食及睡眠均欠佳，大小便如常。
既往史
既往月经不规律、月经量多2年，贫血1年；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：112/82mmHg
T:36.8℃ ,P:69次/分,R:20次/分,BP:112/82mmhg。神情语利，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音稍粗，两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律69次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛，触无包块肝脾肋下未触及，即鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT：右肺上叶后段结节，右肺中叶外侧段胸膜下结节，建议定期复查；符合支气管炎影像表现；右侧胸膜局限性增厚。心电图：窦性心律心律69次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染；2.贫血。
鉴别诊断
1.肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎相鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，给予抗炎、抑酸、保护胃粘膜及止疼等药物治疗。
诊断结果
1.肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎相鉴别。
【分析总结】
1.肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎相鉴别。
病例来源：爱爱医
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