【病案介绍】
主诉
阵发性咳嗽伴发热10天,加重1天入院
现病史
于入院前10天,因受凉后出现咳嗽,无咳痰,呈阵发性,伴发热,体温最高可达385℃C,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,曾在我院住院治疗4天,病情好转,患者要求出院。近1天来患者病情加重,今日为进一步明确诊治而来我院就诊,胸片示①支气管炎;②脊柱侧弯畸形。以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常。
既往史
既往高血压史约15年,最高可达150/90mmhg,一直规律口服“复方利血平片”口服,血压控制尚可,否认冠心病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：37..7℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：141/74mmHg
T:37..7℃ ,P:66次/分,R:20次/分,BP:141/74mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽部轻度充血,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音粗糙,两肺闻及干鸣音。心界无扩大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示①支气管炎;②脊柱侧弯畸形。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.高血压1级(高危);3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、原常规等检查,4.予以热毒宁、左氧氟沙星、阿莫西林钠克拉维酸钾等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
1.急性支气管炎;2.高血压1级(高危);3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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