【病案介绍】
主诉
突发性左侧肢体无力1小时入院。
现病史
于入院前约1小时无明显诱因突然出现左侧肢体无力,当时意识清楚,诉头痛,急请当地医生给予测血压170/80mmHg,未予任何诊治急来我院,***途中患者出现意识模糊,答非所问,呕吐两次,呕吐物为胃内容物,门诊给予头颅CT检查示:右侧颞叶及基地节区出血。患者为进一步诊治入我科。以“脑出血”收住院。患者自发病至今未进食,无胸闷气短,小便失禁,未见大便。
既往史
既往患有高血压病史约2年,未规律口服血压类药物,平素未监测血压,患有冠心病约2年,平素未规律口服保心丸,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：195/90mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:195/90/mmhg。发育正常,营养中等,意识模糊,自动**,查体欠合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称稍抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,脊柱、四肢无畸形,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力正常,肌张力正常,双侧生理反射正常存在,左侧巴氏征、查多克征阳性,右侧未引出。
辅助检查
头颅CT检查示:右侧颞叶及基地节区出血
【诊治过程】
初步诊断
1.基底节出血;2、高血压3级;3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
给予血
神经外科特级护理,禁食水,心电监测,快速静点甘露醇,给予止血类药物,积极完善各项术前检查、化验,给予静点降压,营养脑细胞、质子泵抑制剂、祛痰、缓解血管痉挛等药物治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.基底节出血;2、高血压3级;3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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