【病案介绍】
主诉
口唇麻木10天件言语不利1天入院。
现病史
入院前10天,无明显诱因出现口唇麻木,头晕,无头痛、头晕,无视物模糊,自觉双下肢无力,无肢体麻木及活动障碍,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,来我院查头颅CT示:双顶叶缺血性改变;。随即收入我科,自发病以来,患者神志清,精神差,食欲一般,睡眠欠佳,大小便如常
既往史
既往高血压病病史25年,口服“尼群地平”等药物治疗,血压控制可;发现冠心病约10天,未予任何治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史
查体
T：36.1℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：140/83mmHg
T:36.1℃ ,P:55次/分,R:18次/分,BP:140/83/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律55次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度水肿,非指凹性,可见迂曲静脉团。神经系统:神志清楚,精神差,反应稍迟钝,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:双顶叶缺血性改变;
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善脑循环抗凝、降压、降脂稳定斑块等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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