【病案介绍】
主诉
外伤后头晕头痛右手疼痛一个半小时。
现病史
患者自诉于今日中午11时左右，干活时不慎从梯子上(约3米左右)摔下，头部及肢体摔伤，受伤后昏迷，醒来后出现头晕，头痛症状，鼻部流血，左眼肿胀，右手疼痛，无明显恶心呕吐，家人开车送来我院就诊，门诊行头部C工T等检查后，以“头部外伤、颅骨骨折”收入我科系统治疗。
既往史
青年男性，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术、外伤输血史，免疫接种按计划进行。
查体
T：36.1℃，P：61次/分，R：20次/分，BP：108/61mmHg
T:36.1℃ ,P:61次/分,R:20次/分,BP:108/61mmhg。查体:体温，36. 1C、脉搏.61次/分，呼吸，20次分、血压，108V61mmHg,意识清楚，语言切题，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左，右=2.0. 2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，左颞部压痛C+)，左侧眼睑肿胀、欲青，压痛(+)，左耳擦皮伤，左肩擦皮伤、压痛(()、活动轻度受限，右手肿胀、疼痛、活动受限，四肢多处擦皮伤，四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均()双下肢巴宾斯基征均(一)。
辅助检查
门诊头部CT示，1.左眼睑肿胀。2.左额骨骨折。3.左眉骨骨折。4. 左侧筛实外侧骨 板骨折。5.左侧上颌实外侧骨折。尺骨茎突可疑骨折。门诊消化+泌尿彩超示，胆囊餐后，建议随诊。心电图.1.窦性心律。2.电轴无偏移。3.异常0波。
【诊治过程】
初步诊断
1.头部外伤
2.颅骨骨折B.眶骨骨折
4.右桡骨远端骨折
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别。多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。
诊治经过
诊疗计划，1.脑外科入院常规。
2.一级护理。3.绝对卧床。
4.吸氧、心电、血氧、血压监测。5.完善相关检查检验。
6.给予降颅压、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生及相关科室的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.头部外伤
2.颅骨骨折B.眶骨骨折
4.右桡骨远端骨折
病例来源：爱爱医
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