【病案介绍】
主诉
头痛。右侧头皮麻木伴右侧肘部活动障碍62小时。
现病史
患者自述三天前骑电动车时突发头晕摔倒,伤后出现头痛、右侧头皮麻木件右侧时部活动障碍。无昏迷,无恶心。无呕吐症状。未到医院就诊,伤后第二天在家属陪同下到医院行头部CT等检查。头部提示:颅骨骨折、脑挫裂伤等。未住院治疗。今日在家属陪同下来我院住院自理。门诊以“脑挫裂伤”“颅骨骨折”收入院。
既往史
中年女性,既往体健,生活自理。磷霉素过敏。否认食物过锁史。
查体
T:36.6℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:135/92mmHg
T:36.6℃ ,P:87次/分,R:18次/分,BP:135/92mmhg。入院查体,体温: 36.6C、脉搏,87次/分。呼吸,18次/分、 血压。135/92mmHg。 意识清醒,言语切题,额纹对称,伸舌居中。双侧瞳孔等大,等圆,左:右=2.5mm 2.5mm对光反射灵敏,GCS评分=14分, 耳鼻未见流液,右侧眼眶淤血肿胀,压痛明显。眼球运动自如。心律齐,呼吸运动规律,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音。腹软,平坦,无压痛。右侧肢体多处檫皮伤,己结痂。右侧肘部肿张伴活动轻度受限。四肢肌力V级,肌张力正常。颈无抵抗,克氏布氏征均未引出,双下肢巴宾斯基征均(土)。
辅助检查
心电图,正常心电图。
胸部CT提示,左上肺内见小片状高密度影。余(-)。
头部CT提示,左颅顶叶见形态不规则高密度影。余(-)
【诊治过程】
初步诊断
1.脑挫裂伤2.颅骨骨折
3.硬膜外血肿(少量)
鉴别诊断
1.与高血压性脑出血相鉴别,也可以出现血性脑脊液,但此时应有明显局灶性体征如偏难,失语等。CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染,细蘭性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征
诊治经过
诊疗计划:
1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.绝对卧床。
4.吸氧、血压监测。
5.完善相关检查、检验。
6.右侧肘部三角巾悬吊,给予降颅压、止血、营养脑细胞等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.脑挫裂伤2.颅骨骨折
3.硬膜外血肿(少量)
病例来源:爱爱医
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