【病案介绍】
主诉
左下肢无力2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现左下肢无力、站立不稳,当时无头痛、头昏、无耳鸣,无视物模糊,休息后症状无好转,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无头痛、发热,无腹痛、腹泻,在家未行特殊治疗,为进一步诊治来到我院,查头颅CT示:右额深部及有基底节区隙性脑梗塞。门诊以“脑梗死”收入我科,自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史20余年,口服“倍他乐克”治疗,血压控制较差;冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死病史4年,一直服“阿司匹林、氯比格雷，麝香保心丸”控制;发现2型糖尿病约1年,一直口服“二甲双胍”控制;血糖控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.5℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：141/113mmHg
T:36.5℃ ,P:98次/分,R:19次/分,BP:141/113mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律98次分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力约Ⅳ级,肌张力不高,右侧肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右额深部及有基底节区隙性脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗塞。3.2型糖尿病。4.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、糖化血红蛋白待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,并给予静点抗血小板聚集活血、营养脑细胞、改善脑循环、抗凝、降压、扩张冠脉、降糖、降脂稳定板块等药物对症综合治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗塞。3.2型糖尿病。4.高血压3级。
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