摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死伴右眼白内障术后一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-18 23:49

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病例摘要

【基本信息】男,73岁,退休职工

【病案介绍】

主诉

头晕不适4天入院。

现病史

于入院前4天,无明显诱因出现头晕不适,无天旋地转,觉晕晕沉沉,走路时加重,3天前出现一过性右侧上肢无力,不能持物,约10余分钟好转,无口角歪斜、流涎,无明显头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,睡眠差,口服药物(名量不详)治疗,效果不佳头颅CT示:多发腔隙性梗塞老年性改变(脑白质稀疏、轻度脑萎缩);血脂正常范围;为进一步诊治而来我院,以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食可,睡眠差,大小便如常。

既往史

既往无高血压及糖尿病病史,无冠心病病史:1年前有右眼白内障手术病史。

查体

T:36.4℃,P:64次/分,R:19次/分,BP:134/83mmHg
T:36.4℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:134/83mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示:多发腔隙性梗塞老年性改变(脑白质稀疏、轻度脑萎缩),血脂正常范围

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2右眼白内障术后。

鉴别诊断

颅内肿瘤;,患者一般无任何症状,当肿瘤逐渐发展时,有可能会影响到肢体功能或者嗅觉,视觉出现障碍,颅内压增高不明显,头颅ct以及磁共振,检查可确诊

诊治经过

1.送检血尿常规、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点盐酸倍他斯汀、天麻素、丹参多分酸盐、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗死;2右眼白内障术后。

【分析总结】


脑梗死;本病多见于45~70岁中有心脑血管疾病者。常见类型有脑血栓形成、脑栓死等。前者由于动脉狭窄,逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是异常物质阻塞动脉引起。

病例来源:爱爱医

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李小燕 眼科主任医师

学习了,长见识了,扩展临床经验