【病案介绍】
主诉
头晕不适4天入院。
现病史
于入院前4天,无明显诱因出现头晕不适,无天旋地转,觉晕晕沉沉,走路时加重,3天前出现一过性右侧上肢无力,不能持物,约10余分钟好转,无口角歪斜、流涎,无明显头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,睡眠差，口服药物(名量不详)治疗,效果不佳头颅CT示:多发腔隙性梗塞老年性改变(脑白质稀疏、轻度脑萎缩);血脂正常范围;为进一步诊治而来我院,以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食可,睡眠差,大小便如常。
既往史
既往无高血压及糖尿病病史,无冠心病病史:1年前有右眼白内障手术病史。
查体
T：36.4℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：134/83mmHg
T:36.4℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:134/83mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:多发腔隙性梗塞老年性改变(脑白质稀疏、轻度脑萎缩),血脂正常范围
全部评论
学习了，长见识了，扩展临床经验