【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木7天入院。
现病史
于入院前7天无明显诱因出现左侧肢体麻木,无肢体活动障碍,无言语不利,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显缓解,患者为进一步治疗来我院就诊。患者查头磁共振结果示:脑干右侧梗塞;两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞;两侧额深、顶深多发斑片状缺血改变。以“脑梗塞”收入我科,患者自
既往史
既往高血压病史2年,未规律口药物治疗;否认糖尿病史,无慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:160/100mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次/神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头磁共振结果示:脑千右侧梗塞;两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞;两侧额深顶深多发斑片状缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压2级(极高危)
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