【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力1天
现病史
患者约26小时前搬重物后直觉右侧肢体稍无力感，但直觉不影响行走及日常活动，未诊治，今日自觉症状加重，走路需要家人搀扶，稍头痛，无发热、恶心、呕吐等，但能行走，右手持物不能，由120送来急诊，急诊查头颅CT提示左侧基底节区出血。
既往史
发现血压偏高三年，但平时不测血压，也不检查身体，否认手术、输血史，否认过敏史。 否认烟酒嗜好，否认冶游史，否认长期接触化学物品史患者父亲有脑梗史。
查体
T：36.9℃，P：64次/分，R：17次/分，BP：158/96mmHg
T:36.9℃ ,P:64次/分,R:17次/分,BP:158/96mmhg。内科查体：神志清，精神可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律64次/分，节律齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。
专科查体：言语清楚，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，光敏，眼震（-），左侧鼻唇沟稍浅，口角稍左歪，伸舌偏右，颈软，右侧上下肢肌力3级，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，痛觉正常，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。
辅助检查
入院后查血、尿、粪常规正常 ；同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套正常，自身抗体阴性；生化：总胆固醇5.44mmol/L,L低密度脂蛋白胆固醇3.38mmol；凝血系列：正常；颈动脉彩超 ：左侧颈动脉内膜增厚，心电图：左室高电压。头部CTA提示基底动脉狭窄。
【诊治过程】
初步诊断
脑出血，高血压病
鉴别诊断
脑梗死，颅内感染，脱髓鞘疾病，颅内肿瘤等。
诊治经过
入院后给予甘露醇、七叶皂甙钠减轻脑水肿，络活喜降压等治疗，第三天患者神志嗜睡，双瞳孔等大，光反应好，复查头颅CT出血无扩大，周边水肿，侧脑室稍受压。给予加用醒脑静治疗，第五天神志转清。
诊断结果
脑出血，高血压病
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论