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支气管肺炎发热、咳嗽、咳痰

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-17 14:47

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,农民

【病案介绍】

主诉

发热、咳嗽、咳痰3天

现病史

3天前,患者受凉后出现发热、咳嗽、咳痰症状,当时以为是感冒,口服感冒药治疗,症状无好转,症状进一步加重,近日出现呼吸困难,家属急忙带来我院就诊,门诊检查后以“支气管肺炎”收住院,发病以来饮食睡眠差,小便量少,大便未解,体重无明显变化。

既往史

既往有慢性支气管炎病史10余年,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压糖尿病病史,家族无遗传病史。

查体

T:39.6℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/85mmHg
T:39.6℃ ,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/85mmhg。发育正常,营养中等,神志恍惚,精神差,背入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,伸舌居中,咽部充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形显,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及大量湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,脐周压痛(+),反跳痛(-)肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

胸片:支气管肺炎。血常规:WBC18.6万,中性粒细胞92%,心肌酶正常。

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎

鉴别诊断

根据症状,辅助检查,诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后给予吸氧,心电监护,退热,抗感染,祛痰,保护胃黏膜,营养支持等治疗。

诊断结果

支气管肺炎

【分析总结】


此患者受凉发病,出现呼吸困难症状,另外年龄较大,考虑可能心脏有病变,入院后给吸氧,心电监护,检查后排除心脏病变。按支气管肺炎处理。

病例来源:爱爱医

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