脑梗死、腰椎间盘突出伴有神经根病头痛、头晕5天一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-17 11:49
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕5天。
现病史
患者缘于5天前无诱因出现头痛，呈持续性闷痛，头晕，肢体乏力，伴腰痛，无恶心、呕吐，无语言、神志障碍，无意识改变，无抽搐，饮食可，二便正常，在家口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状未见好转，为进一步诊治来我院住院治疗。
既往史
有”腰椎间盘突出”5年，间断口服药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:73次/分,R:16次/分,BP:130/80mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律73次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律73次/分，无明显ST-T改变。头颅CT：双侧放射冠区腔隙灶；左枕叶软化灶；脑萎缩。颈椎间盘、腰椎间盘CT提示：颈椎退行性病变；颈5/6椎间盘轻度后突出；腰3/4椎间盘膨出；腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出；腰5/骶1椎间盘轻度后突出；腰椎骨质增生。胸片：双肺纹理增多；主动脉硬化。腹部彩超：左肾囊肿；肝、胆、胰、脾、右肾结构未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣少量返流；左室舒张功能减低；LVEF61%。经颅多普勒提示：脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘突出伴有神经根病 3.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抑制血小板聚集，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，长春西汀静点以改善循环、血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘突出伴有神经根病 3.颈椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死是中老年人一种常见脑血管疾病，很容易反复，要注意消除致病危险因素，形成二级预防方案。要注意检测血压，定期复查血脂，避免吸烟饮酒，适当锻炼，避免遗留后遗症。
病例来源：爱爱医
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后期可以配合针灸，醒脑开窍法。