摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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车祸出现头晕头痛,恶心,一个半小时

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-17 00:27

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病例摘要

【基本信息】男,40岁

【病案介绍】

主诉

头晕头痛,恶心,一个半小时。

现病史

患者自诉于2018年02月25日中午12时左右,被一一私家车从后方相撞,头部及躯体撞伤,伤后过性意识不清,受伤后出现头痛、头恶心症状伴呕吐,腹部疼痛,朋友打车送来我院就诊,门诊行头部CT后,以“头部外伤”收入我科茶统治疗。

既往史

中年男性,否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,否认手术、外伤输血史,免疫接种按计划进行。

查体

T:36.0℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:165/130mmHg
T:36.0℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:165/130/mmhg。查体,体温,36.0C、脉搏,80次/分,呼吸: 19次1分、血压: 165/130mHg. 意识清楚,语言切题,视物清楚,眼球运动自如。双侧瞳孔等大,同圆,左,右=2.0,2.0,对光反射灵敏,耳鼻未见流液,左侧颞部压痛,左侧腹部序痛,四肢肌力肌张力正常,颈无抵抗,克氏布氏征均(-),双下肢巴宾斯基征均(-)

辅助检查

门诊头部CT示,未见异常。 门诊颈椎正位示:颈椎生理曲度僵直,颈椎退变。C4-6水平项韧带钙化。门诊胸部正位片示,胸椎退变。门诊腰椎正侧位示:腰椎退变。 门诊消化+秘尿彩超示:脂肪肝、餐后胆囊、左肾结石、双肾**系统排列紊乱。建议随诊

【诊治过程】

初步诊断

头部外伤,腹部外伤

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔血肿,蛛网膜下腔血肿也是颅内占位的常见原因,可以颅压增高、意识障碍等表现。蛛网膜下腔出血可分为外伤性的和自发性两类,外伤性的可台并硬膜外出血,自发性的常以剧烈**样头痛起病,其病因多为颅内血管畸形或动脉窗所致。

诊治经过

; 1.脑外科入院常规。 2.二级护理。3.卧床休息, 4.完善相关检查、检验。5.营养神经药物对症治疗。 6.请上级医生指导进一步诊疗。

诊断结果

头部外伤,腹部外伤

【分析总结】


1.头部外伤史明确。 2.头痛,头晕症状逐渐加重。3.头部CT所见。

病例来源:爱爱医

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