【病案介绍】
主诉
右下肢无力4年，加重6月。
现病史
患者于2014年3月出现右下肢无力，右足背屈不能，蹲起困难。2018年4月上述症状加重，行走不稳，上下楼梯困难，右下肢肌萎缩，曾就诊于宣武医院，经神经营养，改善循环，减轻神经水肿等治疗后，症状有所缓解，现右下肢无力，抬举不能，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉濡缓。患者为求中西医结合治疗，就诊于我科。
既往史
雷诺氏病病史30年。高血压病病史4年，口服拜新同30mg qd，血压控制可。否认食物及药物过敏，否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染性疾病，否认输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：22次/分，BP：127/78mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:22次/分,BP:127/78mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。左下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，右下肢肌力Ⅳ－级，肌张力正常，肌肉萎缩，膝腱反射减弱，跟腱反射活跃。双侧巴彬斯基征阳性，查多克征阳性，戈登征阳性，布氏征阳性。
辅助检查
头颅MRI示：两侧侧脑室周围，双侧放射冠多发腔梗；脑白质病变；右侧上颌窦炎。
病例来源：爱爱医
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全部评论
考虑脑梗塞，可以用活血化瘀，营养神经
双侧脑梗塞可能，不排除格林巴利综合征。
1，脑梗（腔梗）2，高血压2级极高危3，雷诺综合症4，右侧上颌窦炎
西医，脑血管病后遗症。 雷诺氏病 鼻窦炎 中医，痿证（肝肾亏虚，湿热蕴结） 治疗，针灸配合中药滋养肝肾，清热利湿。
脑梗塞，可以用脑复康，脑蛋白，丹红注射液
初步诊断：1 腔隙性脑梗塞 2 鼻窦炎（右侧上颌窦）
中医诊断:萎证 西医诊断:脑梗塞，高血压病，雷诺氏病
血管炎待查，雷诺氏综合症
西医诊断：1、脑梗死 2、高血压 3、上颌窦炎 4、雷诺氏病 中医诊断：萎症（湿热蕴结）
诊断，脑梗死，鼻窦炎，高血压。
诊断：1.脑梗塞、2.锥体束损伤、3.右上颌窦炎、4.高血压
下肢肌肉痿缩，高血压，雷诺氏病
西医诊断：腔隙性脑梗塞，上颌窦炎，雷诺氏病，高血压病；中医诊断：痿病，湿热阻滞证
脑梗死后遗症压破神经及周围供血不足
中医诊断：痿证 西医诊断：雷诺氏病
脑梗死，雷诺氏病，右侧上颌窦炎
多发腔梗 大脑退行性改变 颌窦炎 偏瘫 治疗：活血化瘀 营养神经
中风 气虚络阻 鼻渊
1.多发性脑梗塞2.雷诺病3.右下肢腓神经损伤
右下供血不足，治则补气活血，补阳还五汤加味，方药，黄芪100克，当归10克，川芎45克，桃仁10克，红花6克，赤芍15克，桂枝6克，地龙10克，水蛭5克，王不留30克，决明子20克，皂刺30克，6贴，水煎服，锻炼右下肢