摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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湿热下注型痿证三仁汤加减治疗

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-10-16 15:55

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病例摘要

【基本信息】男,60岁

【病案介绍】

主诉

右下肢无力4年,加重6月。

现病史

患者于2014年3月出现右下肢无力,右足背屈不能,蹲起困难。2018年4月上述症状加重,行走不稳,上下楼梯困难,右下肢肌萎缩,曾就诊于宣武医院,经神经营养,改善循环,减轻神经水肿等治疗后,症状有所缓解,现右下肢无力,抬举不能,纳眠可,二便调,舌淡红,苔黄腻,脉濡缓。患者为求中西医结合治疗,就诊于我科。

既往史

雷诺氏病病史30年。高血压病病史4年,口服拜新同30mg qd,血压控制可。否认食物及药物过敏,否认心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,否认输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:63次/分,R:22次/分,BP:127/78mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:22次/分,BP:127/78mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射明敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部平软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,无移浊。左下肢肌力Ⅳ+级,肌张力正常,右下肢肌力Ⅳ-级,肌张力正常,肌肉萎缩,膝腱反射减弱,跟腱反射活跃。双侧巴彬斯基征阳性,查多克征阳性,戈登征阳性,布氏征阳性。

辅助检查

头颅MRI示:两侧侧脑室周围,双侧放射冠多发腔梗;脑白质病变;右侧上颌窦炎。

【诊治过程】

初步诊断

痿证 湿热下注

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善相关检查,治以清热利湿,方用三仁汤加减,药物如下: 白豆蔻10g 杏仁10g 生薏苡仁30g 厚朴10g 滑石15g 淡竹叶6g 清半夏10g 茯苓10g 栀子10g 郁金10g 石菖蒲20g 川牛膝10g 柴胡12g 当归12g 桔梗6g 7付,水煎服,日一剂

诊断结果

痿证 湿热下注

【分析总结】


患者老年男性,主因“右下肢无力4年,加重6月”入院。属中医痿证的范畴。患者老年,肝肾不足,素食肥甘油腻,湿热内蕴,湿热下注致下肢痿弱无力。舌淡红,苔黄腻,脉濡缓都是湿热之象。四诊合参,病位在肌肉,病性为虚实夹杂,预后一般,因此,治疗当清热利湿。

病例来源:爱爱医

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Q****9 持之以恒LV3

考虑脑梗塞,可以用活血化瘀,营养神经

高召祥 中医综合科医师

双侧脑梗塞可能,不排除格林巴利综合征。

徐国良 中医综合科医师

1,脑梗(腔梗)2,高血压2级极高危3,雷诺综合症4,右侧上颌窦炎

任晓明 妇产科综合主任医师

西医,脑血管病后遗症。 雷诺氏病 鼻窦炎 中医,痿证(肝肾亏虚,湿热蕴结) 治疗,针灸配合中药滋养肝肾,清热利湿。

杜泽城 中医综合科医师

脑梗塞,可以用脑复康,脑蛋白,丹红注射液

常有华 中医综合科医师

初步诊断:1 腔隙性脑梗塞 2 鼻窦炎(右侧上颌窦)

温柳记 中医综合科医师

中医诊断:萎证 西医诊断:脑梗塞,高血压病,雷诺氏病

张超 中医综合科医师

血管炎待查,雷诺氏综合症

吕震 中医综合科主治医师

西医诊断:1、脑梗死 2、高血压 3、上颌窦炎 4、雷诺氏病 中医诊断:萎症(湿热蕴结)

王长春 中医科副主任医师

诊断,脑梗死,鼻窦炎,高血压。

胡长青 中医综合科医师

诊断:1.脑梗塞、2.锥体束损伤、3.右上颌窦炎、4.高血压

蔡国辉 中医综合科医师

下肢肌肉痿缩,高血压,雷诺氏病

龚盛强 中医综合科主治医师

西医诊断:腔隙性脑梗塞,上颌窦炎,雷诺氏病,高血压病;中医诊断:痿病,湿热阻滞证

李盛国 中医综合科医师

脑梗死后遗症压破神经及周围供血不足

李平 中医综合科医师

中医诊断:痿证 西医诊断:雷诺氏病

曾林 中医综合科医师

脑梗死,雷诺氏病,右侧上颌窦炎

邵金辉 中医综合科医师

多发腔梗 大脑退行性改变 颌窦炎 偏瘫 治疗:活血化瘀 营养神经

戴智勇 中医内科主任医师

中风 气虚络阻 鼻渊

刘犇 中医综合科医师

1.多发性脑梗塞2.雷诺病3.右下肢腓神经损伤

王书田 中医内科主治医师

右下供血不足,治则补气活血,补阳还五汤加味,方药,黄芪100克,当归10克,川芎45克,桃仁10克,红花6克,赤芍15克,桂枝6克,地龙10克,水蛭5克,王不留30克,决明子20克,皂刺30克,6贴,水煎服,锻炼右下肢