【病案介绍】
主诉
头晕2个月入院。
现病史
入院前2个月,无明显诱因出现头晕,自感头部昏沉,呈持续性,伴记忆力减退偶有头重脚轻感;无天旋地转感,无耳鸣,无恶心、呕吐,无耳部闷胀感;无头痛,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅磁共振:两侧侧脑室旁、两侧额面叶条片状慢性缺血改变,不排除部分脑梗死后改变。以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往2型糖尿病病史10年,口服“二甲双胍片”治疗,血糖控制尚可;否认肝炎结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：71次/分，R：19次/分，BP：132/90mmHg
T:36.1℃ ,P:71次/分,R:19次/分,BP:132/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及于湿性啰音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血改变,不排除部分脑梗死后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、敏使朗、养血清脑颗粒、天麦消渴片、依达拉奉、天麻素盐酸倍他司汀、丹参川芎嗪、红花黄色素等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病。
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